李英，劉佳寧

(哈爾濱市第一醫(yī)院高壓氧科，黑龍江 哈爾濱 150010)

急性一氧化碳中毒(Acute carbon monoxide poisoning ACOP)可以造成多臟器損傷，如中毒性腦病、中毒性心肌損傷等，包括急性肺損傷(ALI/ARDS)[1-2]。而目前國(guó)內(nèi)有關(guān)急性一氧化碳中毒后發(fā)生急性肺損傷的臨床研究較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)急性一氧化碳中毒病人的情況進(jìn)行回顧性分析，以期發(fā)現(xiàn)急性一氧化碳中毒后發(fā)生急性肺損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2007年1月至2009年12月期間，于哈爾濱市第一醫(yī)院收治的急性一氧化碳中毒患者。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)急性一氧化碳中毒以及中毒程度診斷符合《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ23-2002))；(2)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者；觀察指標(biāo)不全；住院時(shí)間小于2 d的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。患者或其近親屬對(duì)本研究知情同意。

1.2研究方法符合標(biāo)準(zhǔn)的患者180例，按ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為發(fā)生急性肺損傷組和未發(fā)生急性肺損傷組。整理臨床資料：年齡，性別，中毒媒介(煤煙、煤氣)，有無(wú)誤吸，中毒程度(輕度、中度、重度)，昏迷時(shí)間，入院時(shí)動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血乳酸，入院時(shí)血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)，入院時(shí)生化肌酸激酶濃度。

2 結(jié)果

2.1一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果本研究中，總例數(shù)180例，男86例，女94例，平均年齡(42.90±18.99)歲。發(fā)生急性肺損傷38例，發(fā)病率21.11%。

2.2單因素分析結(jié)果年齡、性別、入院時(shí)動(dòng)脈血氧分壓兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有無(wú)誤吸、中毒媒介、中毒程度、昏迷時(shí)間、入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸、入院時(shí)血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院時(shí)生化中肌酸激酶濃度，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3二項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果單因素分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二項(xiàng)logistic回歸分析。見(jiàn)表2。

表2 二項(xiàng)Logistic回歸分析的變量設(shè)定

二項(xiàng)logistic回歸分析結(jié)果：誤吸、中毒程度、中毒媒介、入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸四項(xiàng)指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各OR值分別為3.06、4.80、2.00、1.20，提示誤吸(中毒媒介)、重度中毒、煤煙中毒、入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸升高是ACOP后發(fā)生急性肺損傷的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，誤吸、重度中毒、煤煙中毒、入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸升高是ACOP后發(fā)生急性肺損傷的危險(xiǎn)因素。

3.1誤吸誤吸是急性肺損傷常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[5-6]，本研究結(jié)果也證實(shí)了此觀點(diǎn)。在急性一氧化碳中毒后，顱內(nèi)壓增高引起嘔吐，如處于昏迷狀態(tài)，極易造成誤吸。如果患者空腹，會(huì)引起胃酸吸入，對(duì)肺臟可造成更大的損傷[7]。誤吸作為急性一氧化碳中毒后急性肺損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示對(duì)一氧化碳中毒患者清除呼吸道異物、保持氣道通暢，可能會(huì)降低急性肺損傷發(fā)生。

表3 ACOP后發(fā)生急性肺損傷危險(xiǎn)因素二項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果

3.2中毒程度中毒程度的分級(jí)主要依據(jù)血液中碳氧血紅蛋白濃度[8]。重度中毒碳氧血紅蛋白濃度大于50%。張畔等[9]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示一氧化碳中毒后肺損傷的發(fā)生于碳氧血紅蛋白濃度有關(guān)。高濃度碳氧血紅蛋白造成嚴(yán)重組織缺氧，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)[10]，造成多臟器損害，而肺臟往往是首當(dāng)其沖的受損器官；大量的CO可以直接造成肺組織細(xì)胞的損傷[11]。

3.3動(dòng)脈血乳酸ACOP時(shí)造成的低氧血癥，引起組織無(wú)氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸。多研究顯示，動(dòng)脈血乳酸是危重癥有用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，常用于判斷疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后[12]。還有報(bào)道，高乳酸血癥患者的多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率增高[13]。在本研究當(dāng)中急性肺損傷組動(dòng)脈血乳酸濃度為2～5 mmol者16例，大于5 mmol者15例；6例死亡病例中動(dòng)脈血乳酸濃度均大于2 mmol，其中2例大于5 mmol。入院時(shí)的血乳酸情況基本反映出了病人病情的預(yù)后。

3.4中毒媒介引起急性一氧化碳中毒的中毒媒介有生活用煤氣、燃煤產(chǎn)生的煙氣(俗稱煤煙)、汽車尾氣、瓦斯等，常見(jiàn)的就是煤煙和煤氣。煤煙相對(duì)于煤氣，一氧化碳含量高、成分復(fù)雜，多含有二氧化碳、二氧化硫等窒息性氣體、有害氣體，并且含有大量的含碳顆粒物。這些成分可加重中毒程度，并且直接引起呼吸道、肺泡的損害[14-15]。李曉輝等[16]的實(shí)驗(yàn)研究顯示，煤煙還可能通過(guò)炎癥反應(yīng)間接引起急性肺損傷。因此，對(duì)于煤煙或火場(chǎng)煙霧引起一氧化碳中毒的患者應(yīng)警惕急性急性肺損傷的發(fā)生。

綜上所述，誤吸、重度中毒、煤煙中毒、動(dòng)脈血乳酸升高均是急性一氧化碳中毒后發(fā)生急性肺損傷的危險(xiǎn)因素。