王悅,王根生，國萍，朱慧芬

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000)

據(jù)2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年宮頸癌新發(fā)病例9.89萬人，死亡人數(shù)3.05萬人， 宮頸癌的發(fā)病率仍然居我國女性生殖道惡性腫瘤的首位[1]。近10年來，宮頸癌篩查方法的改善極大地降低了宮頸癌的發(fā)病率，同時(shí)也增加了早期宮頸癌的比例，越來越多的宮頸癌患者有早期手術(shù)治療的機(jī)會[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)越來越多的應(yīng)用于婦科腫瘤的治療[3]。但與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對宮頸癌患者的術(shù)后軀體癥狀和遠(yuǎn)期術(shù)后性生活質(zhì)量仍然存在爭議。本研究采用歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質(zhì)量問卷(EORTC QLQ-CX24)對我院40例早期宮頸癌患者(腹腔鏡20例與開腹20例行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃)進(jìn)行隨訪問卷調(diào)查，比較分析兩組的相關(guān)術(shù)后臨床軀體癥狀和術(shù)后性生活質(zhì)量情況。

1 資料與方法

1.1一般資料納入安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院2014年1月至2016年7月收治的40例早期宮頸癌手術(shù)患者為研究對象，患者年齡范圍為30～65歲，年齡(46.25±2.05)歲，其中20例患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，20例接受開腹手術(shù)治療。全部病例通過宮頸組織病理確診為宮頸癌并根據(jù)1995年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。腹腔鏡手術(shù)治療的患者設(shè)置為腹腔鏡組，開腹手術(shù)治療的患者設(shè)置為開腹組。兩組年齡、臨床分期和組織類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究得到了安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呋蚱浣H屬均簽署了知情同意書。

1.2治療情況所有患者均采取廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)均由高年資婦產(chǎn)科醫(yī)生完成。腔鏡組行腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，開腹組行經(jīng)腹廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡組有3例患者在術(shù)前接受了化療(術(shù)前采用鉑類為主的聯(lián)合化療1～2個(gè)療程)，其中有2例患者臨床分期為Ib2， 1例患者臨床分期為Ⅱa2， 開腹組也有2例患者在術(shù)前接受了化療，臨床分期均為Ⅱa2期。 該5例患者術(shù)前化療主要是由于瘤體直徑大于4 cm，為了縮短腫瘤直徑，便于術(shù)中完整切除瘤體，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，常規(guī)進(jìn)行換藥及鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。

1.3術(shù)中記錄及術(shù)后隨訪情況對比兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔出尿管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。以及術(shù)后采用EORTC QLQ-CX24以自評的方式對患者術(shù)前術(shù)后不同階段的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質(zhì)量問卷(EORTC QLQ-CX24)問卷共有24個(gè)條目，其中包括術(shù)后癥狀維度，軀體及性/陰道功能維度。每個(gè)條目均分為4個(gè)等級(沒有，有點(diǎn)，相當(dāng)，非常)，分別計(jì)分1，2，3，4。對于術(shù)后癥狀的維度，分?jǐn)?shù)越高意味著術(shù)后相關(guān)軀體癥狀較嚴(yán)重；而對于性/陰道功能維度，分?jǐn)?shù)越高意味著較好的性生活質(zhì)量[4]。本研究主要側(cè)重于比較兩種手術(shù)方式對患者性生活質(zhì)量的影響，故選取其中性生活條目(第18～24題)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況兩組共40例患者手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無一例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)范圍根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果均達(dá)要求。腹腔鏡組患者住院時(shí)間短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后肛門排氣更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床資料情況

表2 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡組20例手術(shù)結(jié)束10 d后嘗試拔出尿管，其中2例患者并發(fā)尿潴留，增加4～5 d后全部尿管都順利拔出。開腹組20例中，有1例患者并發(fā)尿潴留，增加到3周后全部尿管都順利拔出，1例患者術(shù)中見分離盆腔黏連帶時(shí)考慮輸尿管電損傷，術(shù)中植入雙J管后，3個(gè)月后恢復(fù)，1例發(fā)生淋巴管囊腫。與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后尿儲留、淋巴囊腫等并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

2.3前評價(jià)及術(shù)后隨訪采用術(shù)后4個(gè)月隨訪時(shí)患者回顧性自評，兩組術(shù)前性生活質(zhì)量評價(jià)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評分見表3。術(shù)后4個(gè)月兩組性功能及陰道功能均降低，均自覺術(shù)后性生活時(shí)陰部感覺變干、陰道變短、變緊，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在性生活相關(guān)困擾、愉悅感維度方面腹腔鏡組高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，評分見表4。術(shù)后8個(gè)月、1年隨訪問卷，腹腔鏡組與開腹組各個(gè)維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，評分見表5，6。兩組術(shù)后1年性生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪期間40例患者均無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

以生物-心理-社會為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)療模式不僅注重患者生存期的延長，同時(shí)也要兼顧患者整個(gè)生存期的生活質(zhì)量。癌癥治療有兩個(gè)目標(biāo)，其一根除癌癥而延長患者生存期，其二改善患者生活質(zhì)量。 宮頸癌發(fā)病率位于女性常見腫瘤第3位，多數(shù)宮頸癌患者社會經(jīng)濟(jì)地位較低，對于宮頸癌患者術(shù)式的選擇術(shù)后生活質(zhì)量是一個(gè)重要的考量因素。 Skret-Magierlo等[5]報(bào)道保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)能夠改善宮頸癌患者術(shù)后排尿情況。 Frumovitz等[6]發(fā)現(xiàn)與放療相比，廣泛的子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃治療后發(fā)生性功能障礙的比例大大減少。 這些研究對我們的啟示：臨床醫(yī)生在進(jìn)行臨床決策時(shí)應(yīng)該考慮到患者術(shù)后生活質(zhì)量因素，術(shù)后生活質(zhì)量因素有利于協(xié)助患者和醫(yī)生選擇一種最適合的治療方式。

手術(shù)治療會導(dǎo)致患者的術(shù)后生活質(zhì)量的下降，而宮頸癌術(shù)后不僅影響患者平日軀體癥狀，而且還影響患者性生活質(zhì)量。 EORTC QLQ-C 30是歐洲腫瘤研究與治療中心研發(fā)的，旨在評估一系列癌癥患者生活質(zhì)量的評價(jià)量表，其中QLQ-CX 24是針對宮頸癌患者生活質(zhì)量測評的子量表[7-8]。QLQ-CX 24量表和其他評估癌癥生活質(zhì)量不同的是，它添加了對患者術(shù)后性生活質(zhì)量評估的條目。QLQ-CX 24具有針對性強(qiáng)，準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢，目前已在東南亞、非洲等地驗(yàn)證其有效性并已運(yùn)用于臨床研究。EORTC QLQ-CX24相對于其他量表針對性更強(qiáng)，能夠較為全面的評估宮頸癌術(shù)后的生活質(zhì)量，尤其是性生活方面的評價(jià)。并且它綜合考慮了患者的心理情況、疾病情況、社會地位、健康狀態(tài)等各種因素，顯現(xiàn)了一種廣泛的跨文化適應(yīng)性，具有良好的臨床應(yīng)用前景，有望提高治療的針對性。

表3 EORTC QLQ-cx24術(shù)前問卷調(diào)查結(jié)果比較/(分，

表4 EORTC QLQ-cx24術(shù)后4個(gè)月問卷調(diào)查結(jié)果比較/(分，

表5 EORTC QLQ-cx24術(shù)后8個(gè)月問卷調(diào)查結(jié)果比較/(分，

表6 EORTC QLQ-cx24術(shù)后1年問卷調(diào)查結(jié)果比較/(分，

傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢且嚴(yán)重影響患者術(shù)后的軀體生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在婦科疾病的診治中扮演著越發(fā)重要的角色。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本次的臨床研究也表明，腹腔鏡手術(shù)患者住院時(shí)間短，術(shù)中出血量較少、術(shù)后肛門排氣短、術(shù)后一年以內(nèi)的軀體癥狀生活質(zhì)量水平明顯較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高。在性生活方面，宮頸癌患者的手術(shù)治療破壞正常的生殖系統(tǒng)解剖的完整性，從而引起性行為的改變。例如子宮切除后會使陰道變短，腺體分泌減少致陰道干澀；卵巢缺失直接導(dǎo)致患者雌激素下降，性欲降低。當(dāng)然影響宮頸癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量的因素還包括患者的年齡和受教育程度，術(shù)前患者的性生活狀況以及宮頸癌的分期等[9]。本次研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床療效優(yōu)于開腹手術(shù)。同時(shí)，無論是腹腔鏡還是開腹手術(shù)均使患者術(shù)后性生活質(zhì)量降低，術(shù)后4個(gè)月，腹腔鏡與開腹手術(shù)相比對患者術(shù)后性生活的質(zhì)量的影響相對較小，而術(shù)后8個(gè)月、1年的兩次隨訪，兩組在性生活質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于術(shù)前的性生活質(zhì)量。