蔡浩，楊通印，劉延，劉江偉，黃建釗

(1遂寧市中醫(yī)院，四川遂寧629000；2貴州省人民醫(yī)院)

腫瘤間質比(TSR)指腫瘤組織中腫瘤細胞部分和間質成分之比。隨著對腫瘤微環(huán)境研究的深入，越來越多的證據(jù)表明腫瘤間質成分在腫瘤發(fā)生、侵襲及轉移等過程中扮演重要角色[1]；TSR是結直腸癌、食管癌、鼻咽癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、非小細胞肺癌等多種實體腫瘤患者不良預后的獨立危險因素[2,3]。本研究分析原發(fā)性肝細胞癌(以下簡稱肝癌)患者TSR及其臨床意義。

1 臨床資料

研究對象為2009年1月～2015年10月貴州省人民醫(yī)院收治的91例肝癌患者，男75例，女16例；年齡18～75歲、中位年齡50歲，≥50歲52例、<50歲39例；術前AFP≥400 ng/mL 38例，<400 ng/mL 53例；HBsAg陽性82例；肝硬化46例。91例患者均行根治性肝癌切除術，腫瘤最大直徑≥5 cm 64例，<5 cm 27例；單個病灶70例，多個病灶21例；有衛(wèi)星結節(jié)13例；包膜侵犯29例；低分化10例，中高分化81例；脈管癌栓陽性34例；TNM分期Ⅰ期43例，Ⅱ期31例，ⅢA期17例。圍術期輸血43例；術后經(jīng)導管動脈化學栓塞(TACE)63例。納入標準：術前未行放化療、介入及生物靶向治療；術前肝功能為Child-Pugh A級或B級；術后病理診斷為肝細胞性肝癌；實驗室檢查、病理及影像資料齊全；術后規(guī)律隨訪，且隨訪時間大于1年。排除標準：合并肝外轉移、臨近臟器侵犯或門靜脈、肝靜脈肉眼可見癌栓；術后病理診斷膽管細胞癌或混合型肝癌；術后因復發(fā)再次手術。

2 方法與結果

2.1 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。評估結果的一致性采用Kappa指數(shù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。單因素分析采用χ2檢驗、連續(xù)校正或秩和檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 肝癌組織TSR檢測及TSR與患者臨床病理參數(shù)的關系 TSR檢測方法參照文獻[3]：肝癌組織病理切片行HE染色，采用40×放大倍數(shù)顯微鏡觀察腫瘤浸潤最明顯的區(qū)域(該區(qū)域主要由腫瘤細胞和間質兩部分組成)。在該區(qū)域內用100倍放大鏡評估單個視野范圍內所有腫瘤細胞面積百分比，間質百分比即為該視野剩余面積百分比，由此計算腫瘤組織內部的TSR。選取多個視野進行評估(評估視野>2個)，以間質百分比最高視野的評估結果作為最終取值。為排除癌旁組織的干擾，視野區(qū)域的間質四周必須有腫瘤組織包繞。根據(jù)既往的研究結果，本研究以TSR=50%作為截斷值， TSR<50%定義為間質豐富，≥50%定義為間質稀少。為了保證評估結果不因評估者的主觀性導致偏差，由兩位有經(jīng)驗的病理醫(yī)師均在不了解患者資料的情況下獨立進行評估。完成所有患者病理切片評估后，如果兩位評估者評定結果間的誤差>10%，則由第三位經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師再次評估并決定最終取值。對于難以肉眼評估的切片或評估值在40%～60%者，采用Image Pro-Plus(IPP)圖像分析軟件進行TSR的最終取值。結果顯示，兩位專家同時評定TSR<50% 17例，TSR≥50% 68例，其中6例存在差異，經(jīng)統(tǒng)計軟件分析兩者評估的Kappa指數(shù)值為0.81，提示評估結果的一致性良好。

最終評定結果為間質豐富20例、間質稀少71例。間質豐富及間質稀少患者術前AFP≥400 ng/mL分別為14例(70%)、24例(33.8%)，組間比較P<0.01；脈管癌栓陽性分別為18例(90%)、16例(22.5%)，組間比較P<0.01。兩者年齡、性別、HBsAg、肝硬化、腫瘤最大直徑、腫瘤TNM分期、腫瘤病灶個數(shù)等臨床病理參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.3 TSR與患者早期復發(fā)的關系 患者術后均進行1年隨訪，將肝內出現(xiàn)新發(fā)癌灶判定為早期復發(fā)。間質豐富及間質稀少者早期復發(fā)率分別為90.0%(18/20)、45.1%(32/71)，兩組比較P<0.01。

3 討論

腫瘤間質主要由基底膜、成纖維細胞、細胞外基質(ECM)、免疫細胞、血管及各種細胞或生長因子等組成。在正常組織中，間質成分可通過抑制腫瘤細胞增殖而抑制腫瘤發(fā)生。雖然間質中的宿主細胞具有抑制腫瘤生長的能力，但間質在惡性腫瘤中會發(fā)生變化，最終促進腫瘤的發(fā)生、侵襲和轉移。間質是腫瘤生長的“土壤”，可以引起基因組不穩(wěn)定、為腫瘤組織的生長提供支架和屏障、產(chǎn)生免疫豁免區(qū)域、誘導雙向分化和形成微環(huán)境，促進腫瘤的形成。間質構成的腫瘤微環(huán)境是一個動態(tài)的過程。腫瘤起始細胞或腫瘤細胞在適宜的微環(huán)境生長可刺激局部微環(huán)境形成適合腫瘤生長、侵襲及轉移的微環(huán)境。腫瘤微環(huán)境具有組織缺氧、pH值降低和腫瘤血管生成等特點。缺氧相關信號的激活可以重塑細胞外基質。pH值降低可導致在DNA復制過程中起重要作用的DNA解螺旋酶和多聚酶等多種蛋白質結構異常；酸性微環(huán)境可促進腫瘤侵襲[4]。間質影響腫瘤侵襲及轉移的機制包括細胞黏附、蛋白水解、基質重塑和細胞骨架重排等[1]。腫瘤的侵襲發(fā)生在腫瘤與間質的微生態(tài)環(huán)境中，間質與腫瘤細胞間進行酶和細胞因子的交換。侵襲所需要的主要酶包括基質金屬蛋白酶(MMPs)等由宿主間質細胞產(chǎn)生，并不是由侵襲的腫瘤細胞產(chǎn)生[5]。間質中非細胞成分也可通過影響腫瘤細胞的信號通路來調節(jié)腫瘤的生物學行為。TSR能反映腫瘤組織內部間質部分的含量，因此能預測多種實體腫瘤患者的預后。既往的研究結果表明，TSR增加可能會促進腫瘤侵襲，并可能導致患者不良的臨床預后[6]。

表1 間質豐富與間質稀少者臨床病理參數(shù)比較(例)

有研究報道，TSR與肝癌患者TNM分期關系密切，TNM Ⅲ、Ⅳ期患者較Ⅰ、Ⅱ期患者具有更高的TSR[7]。本研究中肝癌Ⅰ、Ⅱ期患者74例、ⅢA期患者17例，均為早期肝癌患者，故間質豐富者所占比例低于間質稀少者。脈管癌栓被公認為是評估肝癌患者術后復發(fā)轉移和預后的最重要的病理指標之一[8～11]。即使在小肝癌患者中，脈管癌栓也與患者復發(fā)風險及遠期生存率低密切相關[12]。脈管癌栓的形成是癌細胞逐步侵犯周圍組織的一個過程，其中包含了癌細胞克隆性增生，侵犯周圍基質，破壞內皮細胞，侵入微血管，形成微癌栓，癌栓增大、脫落、轉移等過程。微血管受侵犯常預示腫瘤有轉移的趨勢。微血管是肝癌轉移的主要通道，是轉移的首站[13]。研究發(fā)現(xiàn)，免疫標志物CD44+/CD133+與微血管侵犯有關，天冬氨酸/天冬酰胺羥化酶(ASPH)過表達可提高癌細胞的侵襲能力[14]。 microRNA、血清淀粉樣蛋白、脫-γ-羥基凝血酶原水平變化在一定程度上可提示脈管癌栓的存在，且部分指標與肝癌術后復發(fā)相關。FOXC1是微血管侵犯的預測因子之一，抑制FOXC1表達可部分逆轉上皮—間質轉化(EMT)程序，為降低肝癌患者的腫瘤轉移提供潛在的分子干預靶點[15]。AFP是在肝癌發(fā)生過程中的衍生產(chǎn)物，能在一定程度上反映腫瘤增殖和腫瘤負荷。既往研究結果顯示，術前AFP陽性是肝癌微血管侵犯的危險因素，術前AFP水平越高，發(fā)生微血管侵犯的風險越高[16]。本研究間質豐富者術前AFP≥400 ng/mL及脈管癌栓陽性者所占比例均大于間質稀少者，進一步證實了上述結果。

本研究結果提示，TSR與肝癌術后早期復發(fā)有關。腫瘤相關成纖維細胞(CAFs)被認為是肝癌間質中最重要的成分之一[17]。與正常成纖維細胞比較，CAFs不僅有更強的增殖能力，而且具有促進腫瘤細胞生存、增殖、代謝再編程、血管移位、細胞外基質重塑等特點[18]。CAFs能產(chǎn)生影響上皮細胞功能的轉化生長因子β(TGF-β)，TGF-β 能促進腫瘤微環(huán)境的腫瘤相關巨噬細胞向活化的M2型細胞轉化；其中TGF-β1調節(jié)致癌性的miRNA，促進肝癌進展。腫瘤相關的巨噬細胞(TAMs)可遷移至腫瘤的間質，釋放內容物促進腫瘤的轉移，或進入缺血、缺氧的壞死區(qū)域刺激血管生成。M2型巨噬細胞抑制適應性免疫系統(tǒng)，促進腫瘤增殖、血管生成和EM重構。最終腫瘤細胞逃過免疫屏障發(fā)生侵襲。

綜上所述，原發(fā)性肝細胞癌患者TSR與血清AFP水平及脈管癌栓形成有關，且是患者術后早期復發(fā)的影響因子之一。