孫昊，戴向晨，羅宇東，范海倫，馮舟，朱杰昌，張益?zhèn)?/p>

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津300052）

破裂腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysms，rAAA）是外科手術(shù)實踐中最棘手的臨床問題之一。約27%～37%的患者在入院前死亡[1]，而總體死亡率可達(dá)80%～90%[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，破裂腹主動脈瘤患者近年來總體死亡率及圍術(shù)期死亡率逐漸降低。1991年P(guān)arodi[3]將腔內(nèi)修復(fù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）引入到腹主動脈瘤治療當(dāng)中，1994年Yusuf[4]又成功將其應(yīng)用到破裂腹主動脈瘤的治療，打破了開放手術(shù)（open surgical repair，OR）作為治療破裂腹主動脈瘤唯一選擇的局面。近年來，腔內(nèi)技術(shù)已取得長足進(jìn)步，適應(yīng)證也隨之不斷拓寬，加之術(shù)者技術(shù)熟練度的不斷提高，腔內(nèi)治療比例不斷上升，死亡率不斷下降。國外有研究提示，EVAR較之OR顯示出更好的近期生存率，不亞于OR的遠(yuǎn)期生存率及更少的并發(fā)癥，而這種趨勢隨著醫(yī)療中心的經(jīng)驗提升愈發(fā)明顯[2]。為此，本文回顧性分析我科9年來rAAA患者病例資料，比較兩種治療方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科2008年1月-2017年10月收治的61例經(jīng)由計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或B超等影像學(xué)手段確診，采取OR或EVAR治療的rAAA患者臨床病例資料。其中男性患者50例（82%），女性患者 11例（18%），年齡37～86歲，平均（69.74±9.22）歲。OR組36例，EVAR組25例，皆為腎下型腹主動脈瘤。49例患者經(jīng)由急診收治入院，剩余12例為住院期間腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）腹痛突然加重考慮破裂。觀察指標(biāo)包括患者年齡、性別、破裂類型、血肌酐、血色素及血壓（以收縮壓＜90 mmHg定義為血流動力學(xué)不穩(wěn)定將血壓處理成二分類變量）等術(shù)前指標(biāo)及術(shù)前基礎(chǔ)疾病（合并癥）情況；尿量、出血量、輸血量、手術(shù)時間、圍術(shù)期死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)等圍術(shù)期情況；二次手術(shù)率及術(shù)后30 d、6個月、12個月生存率等隨訪情況。

1.2 治療方法 患者急診入院后，予初步評估并完善相關(guān)常規(guī)檢查，臨床考慮rAAA者即行心電監(jiān)護(hù)并予液體復(fù)蘇或輸血治療同時直接入手術(shù)室，同步進(jìn)行檢查與治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者允許收縮壓維持在90 mmHg左右或更低（若意識存在），以減少繼續(xù)出血量。檢查同時進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。符合下列指征者，結(jié)合患者及家屬意愿，可考慮選擇EVAR：近端瘤頸長度≥15 mm、瘤頸直徑≤32 mm、角度＜90°、血栓和鈣化＜50%，且至少有1條髂動脈能輸送支架。OR組全麻后取腹正中切口進(jìn)入腹腔,迅速游離并阻斷腎下動脈瘤，血腫巨大者自小網(wǎng)膜囊阻斷腎上腹主動脈瘤頸,并游離兩側(cè)髂總或髂內(nèi)、外動脈并予控制，特殊情況下僅控制近端瘤頸，切開瘤體后使用Foley尿管阻斷，行人工血管移植；自小網(wǎng)膜囊內(nèi)膈肌裂孔下游離腹主動脈腎上阻斷者再游離腎下腹主動脈并將阻斷鉗移至腎下瘤頸部，行人工血管置換術(shù)。EVAR組局麻或全麻后，穿刺雙側(cè)或單側(cè)股動脈（及必要時切開左側(cè)肱動脈）并置管，然后置入支架型人工血管行腔內(nèi)隔絕術(shù)；其中血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可考慮先行CODA球囊快速阻斷；為求快速控制出血可行主動脈單側(cè)髂動脈（單臂，Aort-Uni-Iliac,AUI）型支架型人工血管置入，髂內(nèi)動脈栓塞，髂外動脈結(jié)扎，雙股動脈搭橋術(shù)。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 術(shù)后30 d、6個月、1年以及此后每年1次的常規(guī)隨訪，以門診或電話為隨訪途徑，B超或CT為隨訪方式，及死亡或失訪作為隨訪終點事件，評估患者生存、并發(fā)癥及再干預(yù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用IBM SPSS22.0處理兩組病例的資料數(shù)據(jù)；有序變量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量以頻數(shù)（頻率百分比）表示，組間比較采用Fisher確切概率法；術(shù)后ICU天數(shù)及住院天數(shù)以中位數(shù)（median）及四分位間距（interquartile range，IQR）表示，組間比較采用Brown-Mood中位數(shù)檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共入選61例患者，均為腎下型腹主動脈瘤，其中行OR治療者36例，EVAR治療者25例。兩組間在年齡、性別及血肌酐等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時，盡管EVAR組患者在心腦血管、肺部、腎臟以及糖尿病及高血壓等術(shù)前合并癥比例方面均高于OR組，其差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而值得注意的是，OR組血色素（P=0.021）值顯著低于EVAR組，同時血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90 mmHg，P=0.020）及腹主動脈瘤游離性破裂（動脈瘤破入腹腔，P=0.010）之比例亦顯著高于EVAR組。為減小其對結(jié)果可能存在的影響，我們將兩組中游離型破裂患者進(jìn)行單獨比較，其術(shù)前特征及合并癥均無顯著性差異（表 1、2）。

表1 破裂腹主動脈瘤患者術(shù)前特征比較Tab 1 Preoperative characteristics of enrolled patients with ruptured abdominal aortic aneurysm

表2 兩組間術(shù)前合并癥比較Tab 2 Comparison of comorbidities between the two groups

2.2 圍術(shù)期情況 術(shù)中指標(biāo)方面，兩組間在尿量方面無顯著差別（P=0.898），而EVAR組在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時長方面均顯著低于OR組（P＜0.001）。圍術(shù)期死亡率方面，OR組圍術(shù)期死亡11例[30.6%，其中術(shù)中死亡6例，因心臟驟停1例，失血性休克而死亡5例；術(shù)后死亡5例，因腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）家屬放棄治療1例，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）搶救無效3例，惡性心律失常1例]；EVAR組圍術(shù)期死亡3例（12.0%，其中術(shù)中死亡1例，因失血性休克中轉(zhuǎn)開腹仍搶救無效；術(shù)后死亡2例，因失血性休克1例，室顫1例）。EVAR組比例低于OR組，然而兩組患者圍術(shù)期死亡率差異尚未達(dá)到檢驗水準(zhǔn)的統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.125）。術(shù)后并發(fā)癥方面，OR組[腎功能不全13例、心衰4例、心梗3例、房顫1例、肝功能不全6例、胸腔積液1例、肺不張1例、呼吸衰竭4例、肺感染5例（其中肺感染合并呼衰1例）、腹膜后感染2例、傷口感染2例、其他不明感染2例、多器官功能障礙綜合征7例、腹腔出血3例，其中腹膜后出血致腹腔間隔室綜合征1例、下肢缺血1例]系統(tǒng)性并發(fā)癥發(fā)生率均高于EVAR組，其中肝臟（P=0.028）、肺臟（P=0.031）并發(fā)癥以及MODS（P=0.013）的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；同時EVAR組[腎功能不全5例、心衰1例、室顫1例、房顫1例、急性肺栓塞1例、腹膜后感染3例、其他不明感染1例、下肢缺血8例、內(nèi)漏（Ⅰ型）1例、肱動脈（穿刺部位）假性動脈瘤2例、腹腔出血1例、傷口淋巴漏1例、下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）2例]局部并發(fā)癥中下肢缺血（P=0.007）發(fā)生率顯著高于OR組。術(shù)后恢復(fù)方面，兩組患者術(shù)后住院時間之差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,但EVAR組在術(shù)后ICU時間上優(yōu)勢明顯（P＜0.001），游離破裂患者方面，OR圍手術(shù)期死亡3例，均為術(shù)中死亡，其中心臟驟停1例，失血性休克而死亡2例；EVAR術(shù)中因失血性休克死亡1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.999）。兩組間術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)均無顯著差異（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組間圍術(shù)期情況對比Tab 3 Comparison of perioperative outcomes and complications between the two groups

2.3 再干預(yù)及隨訪情況 再干預(yù)方面，OR組2例，其中1例為人造血管周圍感染，行腹膜后膿腫切開引流術(shù)；1例為腹壁傷口裂開，行腹壁傷口清創(chuàng)縫合、傷口引流術(shù)；EVAR組6例，其中下肢缺血2例（1例為AUI），下肢缺血并Ⅰ型內(nèi)漏1例，肱動脈（穿刺部位）假性動脈瘤2例（其中1例為前述Ⅰ型內(nèi)漏者），支架型人工血管感染1例，行人工血管切除+腋-雙股動脈人工血管搭橋；DVT、PE 1例，行下腔靜脈濾器置入術(shù)。EVAR組再干預(yù)率高于OR組，但差異尚不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.120）。隨訪方面，時間為 1～87個月，平均（35±24）個月，中位隨訪時間為 35（25%,14；75%,48）個月，失訪率 13.1%（8/61），死亡20例。死亡病例中，OR組術(shù)后30 d死亡5例（ACS 1例，MODS 3例，惡性心律失常1例），術(shù)后6個月死亡2例（急性心梗1例，心衰1例），術(shù)后12個月因肺癌死亡1例；EVAR組術(shù)后30 d死亡2例（失血性休克1例，室顫1例），術(shù)后6個月因胰腺癌死亡1例，術(shù)后12個月因腦梗死亡1例，以及1例術(shù)后33個月死于“大出血”。EVAR組手術(shù)期及術(shù)后30 d、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月生存率均高于OR組，但均未達(dá)到檢驗水準(zhǔn)的統(tǒng)計學(xué)差異。游離破裂患者中，OR組無再干預(yù)患者，EVAR組1例因肱動脈假性動脈瘤行二次手術(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.200），兩組間術(shù)后30d、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.999）（表4）。

表4 兩組間再干預(yù)及隨訪情況比較Tab 4 Comparison of reintervention and follow-ups between the two groups

失訪8例；隨訪中且未達(dá)術(shù)后6個月隨訪時間者2例，OR組1例，EVAR組1例；未達(dá)12個月隨訪時間點者4例，OR組2例，EVAR組2例，均未納入相應(yīng)計算。

3 討論

長期以來，OR被認(rèn)為是rAAA的標(biāo)準(zhǔn)外科治療手段。而近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步與推廣及術(shù)者經(jīng)驗的提升，EVAR在rAAA治療中的比重不斷提高。Dua等[5]指出，EVAR在rAAA治療中所占比例由2002年的0.8%升至2010年的38.4%。亦有研究表明，2010至2015年，約38%至60%的rAAA患者接受EVAR治療[5-7]。而當(dāng)前腔內(nèi)經(jīng)驗豐富的中心EVAR占有率可達(dá)79%[8]。這種趨勢在本中心亦有體現(xiàn)：本研究涉及的61例患者中，2014年3月前入院共31例，其中OR組22例（71.0%），EVAR組9例（29.0%）；2014年3月至今共30例，其中OR組14例（46.7%），EVAR組16例（53.3%）。伴隨這種趨勢的是rAAA患者死亡率的不斷下降[9]。大量研究提示，EVAR較之OR顯示出更好的近期生存率。一項2000至2006年，涵蓋27 750例患者的回顧性研究表明，與OR相比，EVAR顯著降低了rAAA患者住院期間的死亡率（31.7%vs 40.7%，P＜0.000 1）[10]。2009年的一項隊列研究中，EVAR與OR相比在術(shù)后30 d死亡率上亦有明顯優(yōu)勢（31.7%vs 40.7%）[8]。2010年，Starnes等[11]研究也表明EVAR與OR在術(shù)后死亡率方面存在顯著差異（19%vs 54%，P=0.006）。2014年，van Beek等[12]查閱超過6 000篇參考文獻(xiàn)的Meta分析提示EVAR降低術(shù)后30 d死亡率，而其他相關(guān)Meta分析亦肯定了這種優(yōu)勢[13-15]。遠(yuǎn)期生存率方面，Edwards等[16]比較2001至2008年采用OR或EVAR治療的1099例rAAA患者，提示EVAR降低圍手術(shù)期死亡率（33.8%vs 47.7%，P＜0.001）的優(yōu)勢持續(xù)超過4年。同樣的，Mehta等[17]研究表明，EVAR降低了rAAA患者術(shù)后5年死亡率。而2016年，Robinson等[7]比較590例采用EVAR及692例采用OR的rAAA患者，亦提示EVAR住院期間死亡率的優(yōu)勢（23%vs 35%，P＜0.001）,在術(shù)后 1年（34%vs 42%，P=0.001）及 5 年（50%vs 58%，P=0.003）仍然存在。

本研究中，EVAR同樣體現(xiàn)出在生存率方面的優(yōu)勢：術(shù)后 30d（67.6%vs 87.5%，P=0.121，OR vs EVAR，下同），術(shù)后 3個月（60.6%vs 82.6%，P=0.139），術(shù)后 1年（56.3%vs 77.3%，P=0.151）。但受限于較小的樣本量，差異尚不具備統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥方面，OR組肝臟（P=0.028）、肺臟（P=0.031）并發(fā)癥及 MODS（P=0.013）等系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于EVAR組，考慮可能與全麻、手術(shù)時間較長、阻斷時間較長致缺血再灌注損傷、大量失血及輸血，創(chuàng)傷及應(yīng)激較大，以及長期臥床有關(guān)。而EVAR組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時長方面較OR組顯著降低（P＜0.001），術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后ICU時間顯著減少（P＜0.001），體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢。但術(shù)后下肢缺血（P=0.007）發(fā)生率顯著多于OR組，考慮可能與雙側(cè)分支支架的置入及介入操作對動脈入路的損傷與刺激有關(guān)。加之內(nèi)漏、假性動脈瘤及造影劑腎病等并發(fā)癥的出現(xiàn)，使其有相對高的二次干預(yù)率（25%vs 6.7%，P=0.120），但差異尚不具有統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻(xiàn)提示相關(guān)研究可能存在選擇偏倚[8,12]，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、游離破裂及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜者較少采用EVAR，而這些差異本身可能影響預(yù)后。本研究亦有所體現(xiàn)，OR組血色素（P=0.021）值顯著低于EVAR組，同時血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90 mmHg，P=0.020）及腹主動脈瘤游離性破裂（動脈瘤破入腹腔，P=0.010）之比例亦顯著高于EVAR組，反映出游離破裂、大量失血等血流動力學(xué)不穩(wěn)定、較為緊急的情況往往怕延誤治療時機(jī)而直接選擇OR。然而一項根據(jù)危險因素分層的研究顯示，除最高危險度層級OR與EVAR死亡率并無差別以外，其他層級中EVAR仍顯示出明顯優(yōu)勢[6]。而本研究同時對兩組中的游離破裂病例進(jìn)行了單獨比較，兩組間在術(shù)前特征、術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、生存率等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示EVAR在指征明確的血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中療效不亞于OR。但同樣需要指出的是，EVAR之優(yōu)勢多體現(xiàn)于觀察性研究中，且發(fā)表偏倚不可忽視[2]。而比較適用于2種方式患者的隨機(jī)對照試驗認(rèn)為兩組間死亡率并無顯著差異[18-20]，提示EVAR的預(yù)后優(yōu)勢尚存爭議。

本研究亦存在局限性。首先，本研究為回顧性研究，較之隨機(jī)對照研究說服力受限；其次，兩組已在生存率等方面體現(xiàn)出分離趨勢，而此趨勢可能隨著樣本的增大體現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義，故樣本量仍需進(jìn)一步增加；同時，兩組間術(shù)前特征比較提示本研究可能存在選擇偏倚；最后，術(shù)后死亡率受其他原因（急性心梗、肺癌、胰腺癌、腦梗等）干擾。然而，目前在國內(nèi)此種隨機(jī)對照試驗的實施仍較為困難，而相關(guān)文獻(xiàn)回顧提示選擇偏倚亦難以避免。同時，本研究仍反映出EVAR的微創(chuàng)優(yōu)勢，以及占有率不斷增加的趨勢。

已有充足文獻(xiàn)證明，EVAR在解剖結(jié)構(gòu)合適、指征明確的患者中的應(yīng)用，可顯著降低近期死亡率，遠(yuǎn)期生存率亦不亞于OR，這種優(yōu)勢本研究中亦有所體現(xiàn)，且在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中療效并不亞于OR。同時，其在降低術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時長、ICU時間及減少術(shù)后系統(tǒng)性并發(fā)癥等方面亦優(yōu)勢明顯。因此，我們認(rèn)為，EVAR可作為rAAA治療的一線手段。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，開窗、平行支架等技術(shù)的運用亦拓展了EVAR的適應(yīng)證。而OR亦發(fā)揮著為EVAR保駕護(hù)航的作用，且在解剖結(jié)構(gòu)不適用于EVAR等病例中仍發(fā)揮著不可替代的作用。相信隨著經(jīng)驗的提升及規(guī)范化流程的建立，rAAA治療手段的選擇將更趨于合理，以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。