姚建文 ，吳 文 ，董 亮 ，崔華雷

（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2.天津市第二兒童醫(yī)院微創(chuàng)外科，天津300134）

大腸埃希菌是兒童急性腹腔感染最常見的致病菌之一，由于兒童使用抗生素限制較多，只有頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢替坦、拉氧頭孢、碳青霉烯類及復方制劑等為臨床中常用的抗菌藥物。臨床上腹腔感染灶膿培養(yǎng)有超廣譜B-內酰胺酶（ESBLs）陽性菌株的患兒往往病情較重，病程遷延，并發(fā)癥較多[1]。小兒急性腹腔感染通常需要手術治療處理原發(fā)病，而術后抗感染治療時抗菌藥物的選擇常是經驗性用藥，存在一定盲目性，易造成抗菌藥物應用不合理并增加耐藥菌株產生的可能，影響療效。本研究回顧分析了天津市兒童醫(yī)院腹腔感染患兒中產ESBLs大腸埃希菌的檢出率及其對常用抗生素的耐藥率，為指導臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 搜集2010年1月-2016年12月期間天津市兒童醫(yī)院急性腹腔感染患兒術中腹腔內膿液的細菌分離培養(yǎng)結果。篩選其中ESBLs陽性大腸埃希菌，并統(tǒng)計其檢出數量及其對常見抗生素的耐藥率。

1.2 方法 本研究采用軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 發(fā)病原因分析 2010-2016年間，2 561例手術治療的急性腹腔感染患兒中原發(fā)病為急性闌尾炎2 356例，占92%，原發(fā)性腹膜炎63例，梅克爾憩室炎53例，膽管膿腫22例，腹部術后感染67例。

2.2 病原菌的分布 7年間，共2 561例急性腹腔感染患兒術中膿液送檢標本檢出病原菌2 407株，檢出率為93.9%。革蘭陰性菌1 943株（75.9%），其中大腸埃希菌1 349株（52.7%），銅綠假單胞菌348株（13.6%），肺炎克雷伯菌 150株（5.9%），奇異變形菌27株（1.1%），睪丸酮叢毛單胞菌69株（2.7%）。革蘭陽性菌共464株（18.1%）：包括糞腸球菌74株（2.9%），屎腸球菌112株（4.4%），草綠色鏈球菌58株（2.3%），金黃色葡萄球菌38株（1.5%）。另有56株（2.2%）白色假絲酵母菌。

2.3 ESBLs陽性大腸埃希菌檢出率 7年中臨床分離培養(yǎng)大腸埃希菌中ESBLs陽性菌的構成比分別為：32.95%、34.21%、34.85%、45.98%、51.36%、53.19%、53.87%。7年間ESBLs陽性菌的構成比逐年上升，2013年后明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 2010-2016年急性腹腔感染患兒ESBLs陽性大腸埃希菌的構成比

2.4 產ESBLs大腸埃希菌對常用抗生素的耐藥率 天津市兒童醫(yī)院2010-2016年，自患兒腹腔感染膿液分離的產ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、呋喃妥因、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南及頭孢噻肟等抗生素的耐藥率無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而對復方新諾明的耐藥率分別于2012年和2016年有明顯上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，2011年檢出對拉氧頭孢的耐藥菌株，2013年后耐藥率有明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2013年和2016年產ESBLs大腸埃希菌對亞胺培南耐藥的菌株出現(xiàn)。見表1。

表1 2010-2016年自急性腹腔感染患兒所分離ESBLs陽性大腸埃希菌對常用抗生素的耐藥率

3 討論

兒童急性腹腔感染是兒外科常見的急腹癥之一，其中最常見的原發(fā)病是兒童急性闌尾炎。兒童急性闌尾炎主要是內源性感染，其致病菌多來源于腸道內的正常菌群，以大腸埃希菌最為常見，且絕大多數合并厭氧菌感染。大腸埃希菌屬于腸桿菌科埃希菌屬，生長繁殖條件要求低，病力強，可引起人體各部位、組織和器官的感染，是引起醫(yī)院感染的最常見革蘭陰性桿菌[2]。腸桿菌科細菌最重要的耐藥機制是產生ESBLs，且ESBLs陽性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率逐年增高[3]。全國細菌耐藥監(jiān)測網數據顯示，14歲兒童大腸埃希菌ESBLs檢出率2006-2007 年為 46.73%[4]，2008 年為 46.96%[5]，2010年為69.9%[6]，2011年為78.2%[7]，呈逐年上升的趨勢。

本研究中，革蘭陰性菌共檢出1 943株（75.9%），前3位是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，分別占52.7%、13.6%、5.9%。我院急性腹腔感染患兒所分離大腸埃希菌中ESBLs陽性菌構成比于2013年后亦有明顯上升的趨勢，2016年構成比最高，達53.87%。ESBLs由質粒介導，可水解頭胞菌素類、青霉素類及大環(huán)內酯類等抗生素，且大多數ESBLs陽性的大腸埃希菌還同時對喹諾酮類、氨基酸苷類及磺胺類等抗生素耐藥；氨基糖甙類等多種抗生素會對患兒造成不良影響而被禁止使用，因此針對兒童急性腹腔感染產ESBLs大腸埃希菌，臨床醫(yī)生最多選擇的是氧頭孢烯類抗生素和碳青霉烯類抗生素。此類耐藥菌株可以借助質粒在同種或不同種的細菌菌株之間傳遞其耐藥性，會產生更多更復雜且多樣的耐藥菌株[8]。有證據表明，耐藥菌株存在跨地區(qū)和跨國家傳播[9]，逐漸成為了一個全球性問題[10]。細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展已然成為預防和控制細菌感染性疾病的主要障礙。監(jiān)測細菌耐藥性，及時了解細菌對各抗菌藥物的耐藥情況對于延緩細菌耐藥性發(fā)生發(fā)展尤為重要。

我院2010-2016年，ESBLs陽性大腸埃希菌對頭孢呋辛及頭孢曲松的耐藥率均為90%以上；對拉氧頭孢耐藥率為0%～5%，于2013年后耐藥率有明顯上升；對復方新諾明的耐藥率則于2011年和2016年有明顯上升趨勢；2013年和2016年對亞胺培南耐藥的產ESBLs大腸埃希菌出現(xiàn)。根據目前抗菌藥臨床使用原則，對于ESBLs陽性大腸埃希菌所致感染，傳統(tǒng)的頭孢類抗生素應視為耐藥；拉氧頭孢、β-內酰胺酶抑制藥復合制劑及碳青霉烯類抗生素亞胺培南可經驗使用[11]。對于產ESBLs菌引起的輕至中度感染首選敏感的β-內酰胺酶抑制藥復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦及頭霉素類如頭孢替坦，對于嚴重感染應使用碳青酶烯類抗菌藥如美羅培南、亞胺培南。但是也需要警惕頭霉素類易誘導細菌產生誘導酶（Amp C酶）而耐藥，廣泛使用頭霉素類，會出現(xiàn)菌群對頭霉素類和碳青霉烯類抗菌藥高耐藥的問題[12-13]。此外我院急性腹腔感染患兒中兩次發(fā)現(xiàn)對亞胺培南耐藥的產ESBLs大腸埃希菌雖然未形成流行趨勢，但是碳青酶烯類的使用頻率增加勢必會使產KPC酶的大腸埃希菌增加，因此體外藥敏試驗結果顯得尤為重要，臨床應重視細菌培養(yǎng)及耐藥率的監(jiān)測，通過了解細菌的耐藥性，能正確有效地使用抗菌藥，縮短患者的住院時間，減少耐藥菌的產生[14]。

有資料顯示產ESBLs大腸埃希菌可以在治療中發(fā)展而來，對最初分離敏感的細菌，經3～4 d第三代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥[12]。而腹腔感染難以再次直接取其病灶處的感染細菌進行檢測，而評估病情以選擇抗生素其可靠性則會下降。這種情況可能導致并發(fā)癥發(fā)生風險的增加。因此第三代頭孢菌素的經驗性用藥可產生更多的ESBLs陽性大腸埃希菌，引起耐藥菌的進一步廣泛流行。編碼ESBLs的質粒往往同時攜帶其他耐藥基因，因此不同種類的抗菌藥物也需同時控制使用，具體使用方法必須嚴格遵守抗菌藥物的使用指征[15]。臨床工作中經驗性大量使用廣譜抗菌藥物不可取，應及時參照檢驗科的藥敏結果合理應用抗生素，從而避免由抗菌藥物誘導而產生的大腸埃希菌的耐藥性，最大限度降低由耐藥菌株對人類健康的危害。此外，產ESBLs大腸埃希菌的迅速檢測對有效的臨床治療和延緩細菌耐藥性的發(fā)生發(fā)展有很大的幫助。