張 華，楊蓉，葉貝貝，張文超

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院頜面耳鼻喉腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

口腔鱗狀細胞癌（oral squamous cell carcinoma,OSCC）是最常見的口腔惡性腫瘤（90%）[1]，為男性惡性腫瘤的第8位，女性第5位[2]。OSCC呈現(xiàn)多種分化形式，并有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，雖然近年來提倡多學(xué)科診療，但是其平均5年總生存率仍徘徊在50%左右[3]。另外，分析OSCC生存及復(fù)發(fā)影響因素的回顧性研究較少，因此，本研究旨在通過回顧性研究，探討影響OSCC患者生存及復(fù)發(fā)的因素，以期改善臨床診療。

1 資料與方法

1.1 研究對象與納入標準 2005年1月-2012年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治405例初診OSCC患者，排除16例失訪患者，余389例患者為研究對象。納入標準：（1）腫瘤病灶原發(fā)于口腔，病理確診為鱗狀細胞癌；（2）入院前未接受其他治療；（3）均于本院接受系統(tǒng)、規(guī)范的手術(shù)和/或放化療；（4）均有完整的臨床病理及隨訪資料；（5）無其他惡性腫瘤病史；（6）無嚴重全身疾病史。

1.2 一般資料 389例OSCC患者的就診年齡為20～89歲，平均年齡59歲，中位年齡67歲。原發(fā)灶包括：舌168例，牙齦98例，口底35例，唇28例，頰27例，軟腭15例，口咽8例，硬腭7例，磨牙后區(qū)3例。依據(jù)不同部位口腔癌生物學(xué)行為差異，將其分為以下 4 類：（1）舌；（2）唇、頰；（3）牙齦、口底；（4）磨牙后區(qū)、口咽、軟腭、硬腭。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年TNM分期標準進行臨床分期?；颊咝詣e、分化程度等基線資料見表1。本文中，總生存期（OS）是指從隨機化開始至因任何原因引起死亡的時間。無病生存期（DFS）是指從隨機化開始至復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或全死因死亡的時間。

1.3 治療方法 誘導(dǎo)化療+手術(shù)+術(shù)后放療/化療225例、手術(shù)+術(shù)后放療/化療32例，單純放療/化療91例、單純手術(shù)治療41例。手術(shù)治療包括原發(fā)灶切除、頸部淋巴結(jié)清掃。體格檢查及影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行I-III區(qū)選擇性淋巴結(jié)清掃，懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行I-V區(qū)淋巴結(jié)清掃；腫瘤超過中線，或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行對側(cè)頸部選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后局部組織缺損采用皮瓣修復(fù)重建，本研究采用的皮瓣有：胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和頸前肌皮瓣、游離腓骨肌皮瓣。部分患者行術(shù)前誘導(dǎo)化療2～3周期，化療方案：TPF（多西他賽+順鉑/奈達鉑+替加氟）方案（21 d/周期：多西他賽 60 mg/m2，靜脈滴注,d1;順鉑 60 mg/m2，靜脈滴注，d2-d3；替加氟 750 mg/m2，靜脈滴注，d2-d5）。TP（多西他賽+順鉑）方案（多西他賽60 mg/m2，靜脈滴注，d1；順鉑 60 mg/m2，靜脈滴注，d2-d3）。平陽霉素單藥方案（每周3次,16 mg/次，靜脈滴注)。術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、外侵者，予以放療。

表1 OSCC患者單因素生存分析Tab 1 The univariate survival analysis of patients with OSCC

1.4 隨訪時間和方法 本研究隨訪始于治療后，截止至2017年8月，均采用電話、信件隨訪，并約定門診隨訪時間，依據(jù)患者頭頸CT、PET-CT等輔助檢查結(jié)果，對其隨訪記錄，除外16例失訪患者，余389例患者順利完成隨訪，明確追蹤到結(jié)局（復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0及STATA軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)合OSCC相關(guān)文獻及研究熱點，將臨床角度認為可能影響0SCC生存的變量（吸煙、飲酒、腫瘤原發(fā)部位、臨床分期、cN分期、pN分期、分化程度、治療方式、淋巴結(jié)外侵犯）納入Kaplan-Meier單因素生存分析中。應(yīng)用STATA軟件行比例風險假定（PH假定）檢驗，P值均大于0.05，各變量均滿足PH假定。依據(jù)以下原則進行單因素篩選：（1）臨床角度認為與OSCC生存有關(guān)的變量（吸煙、飲酒、原發(fā)腫瘤部位、治療方式、臨床分期、cN分期、pN分期、分化程度、淋巴結(jié)外侵犯）；（2）單因素生存分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.1）的變量（臨床分期、cN分期、pN分期、分化程度、淋巴結(jié)外侵犯）；（3）將可能影響OSCC生存的人口學(xué)變量（年齡、性別）強制納入；（4）經(jīng)過向前：LR法多因素回歸模型迭代；（5）基于臨床角度，再次審視納入變量與排除變量的關(guān)系。最終確定納入COX回歸模型多因素生存分析的變量有：性別、年齡、臨床分期、分化程度、淋巴結(jié)外侵犯。運用Nomo graph列線圖對COX回歸模型預(yù)測效果進行可視化轉(zhuǎn)化，同時基于COX多因素回歸模型，構(gòu)建OSCC預(yù)后評估模型，對預(yù)后進行評價。采用χ2檢驗分析臨床病理因素與復(fù)發(fā)的關(guān)系，以P＜0.05為有顯著性差異標準。

2 結(jié)果

389例OSCC患者3年OSR為74.3%，3年DFSR為 73.5%，5年 OSR為52.7%，5年DFSR為44.5%。153例患者死亡，其中，145例死于腫瘤惡化，8例死于呼吸、心血管系統(tǒng)疾?。▽⒁蚝粑⑿难芟到y(tǒng)疾病死亡的事件定義為興趣事件）。200例臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（cN0期）患者行手術(shù)治療，其中44例術(shù)后確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移率22.0%。155例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為39.8%，其中局部復(fù)發(fā)71例，區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)54例，30例患者既有局部復(fù)發(fā)，又有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。24例患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移率6.2%，轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、骨、腦。

2.1 影響OSCC患者預(yù)后的生存分析

2.1.1 影響預(yù)后的單因素生存分析 單因素生存分析表明，OSCC患者臨床分期較高者，3年、5年生存率較低（P＜0.05）（圖 1）；cN+患者 3 年、5 年生存率較 cN0 患者低（P＜0.05）（圖2）；pN+患者 3 年、5年生存率較 pN0 患者低（P＜0.05）（圖3）；分化程度越高，3年、5年生存率越高（P＜0.05）（圖4）；有淋巴結(jié)外侵犯者3年、5年生存率較無淋巴結(jié)外侵犯者低（P＜0.05）（圖5）；而性別、年齡、吸煙、飲酒、原發(fā)腫瘤部位對口腔鱗癌預(yù)后無影響（表1）。

2.1.2 影響預(yù)后的多因素生存分析 COX回歸多因素分析顯示：臨床分期、淋巴結(jié)外侵犯是影響OSCC 預(yù)后的獨立因素（表 2～5,圖6、7）。

圖1 臨床分期生存曲線圖Fig 1 The survival curves for clinical stage

圖2 cN分期生存曲線圖Fig 2 The survival curve of cN stage

圖3 pN分期生存曲線圖Fig 3 The survival curves for pN stage

圖4 分化程度生存曲線圖Fig 4 The survival curves for differentiation degree

圖5 淋巴結(jié)外侵犯生存曲線圖Fig 5 The survival curves for extranodal extension

表2 口腔鱗狀細胞癌3年總生存多因素分析Tab 2 The 3-year OS multivariate analysis on patients with OSCC

表3 口腔鱗狀細胞癌3年無病生存多因素分析Tab3 The3-yearDFSmultivariateanalysisonpatientswithOSCC

表4 口腔鱗狀細胞癌5年總生存多因素分析Tab 4 The 5-year OS multivariate analysis on patients with OSCC

表5 口腔鱗狀細胞癌5年無病生存多因素分析Tab 5 The 5-year DFS multivariate analysis on patients with OSCC

圖6 口腔鱗狀細胞癌無病生存預(yù)測列線圖Fig 6 The disease-free survival prediction nomogram of OSCC

圖7 口腔鱗狀細胞癌總生存預(yù)測列線圖Fig 7 The overall survival prediction nomogram of OSCC

采用COX回歸模型建立臨床預(yù)測模型。采用隨機分割法，將研究對象隨機分為67%的建模人群及33%的驗證人群，并運用ROC曲線下面積對模型預(yù)測效果進行評價（圖8），ROC曲線下面積無顯著差別，同時3條曲線呈重合狀態(tài)，采用多組間AUC檢驗進一步驗證（表6），P＞0.05，故模型較穩(wěn)定。

圖8 風險預(yù)測模型的穩(wěn)定性評價（隨機分割法）Fig 8 The stability evaluation of risk prediction model(random segmentation method)

表6 多組間AUC顯著性檢驗（DeLong法）Tab 6 Multigroup AUC significance test（DeLong）

2.2 復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析 χ2檢驗顯示，中晚期、pN+、淋巴結(jié)外侵犯者，其復(fù)發(fā)率可能增高（表7）。

表7 389例OSCC患者復(fù)發(fā)因素分析Tab 7 Analysis on recurrence factors of 389 patients with oral squamous cell carcinoma

3 討論

OSCC易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，死亡率較高[4]。近年來，經(jīng)外科醫(yī)師、放化療醫(yī)師的多學(xué)科綜合治療（MDT），OSCC死亡率有所下降，但5年生存率仍較低[5]，文獻報道，OSCC5 年生存率仍只有 41%～79.5%[6]。本研究經(jīng)回顧性分析，著重探討影響OSCC5年預(yù)后的因素。

在病因?qū)W方面，煙、酒等可持續(xù)刺激口腔黏膜，與口腔腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[7]。但相關(guān)文獻指出，吸煙、嗜酒對OSCC預(yù)后無影響[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然吸煙、飲酒對OSCC生存率無明顯影響，但53.7%的0SCC患者存在吸煙史，可能說明吸煙與口腔鱗癌發(fā)病有相關(guān)性。近年來，HPV與口腔癌發(fā)病的關(guān)系引起了學(xué)者的普遍關(guān)注，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南專門闡述了HPV陽性口咽癌患者的診治規(guī)范及預(yù)后現(xiàn)狀，NCCN頭頸部腫瘤指南（2017.V2）指出HPV感染狀態(tài)是口咽癌預(yù)后影響因素，建議開展HPV相關(guān)口咽癌臨床試驗，進一步研究作用機制及診療問題[10]。國外學(xué)者研究指出，OSCC患者HPV感染率為24%～43%[11-12]，最高達70%以上[13]；HPV-16、18高危型HPV感染是OSCC的潛在危險因素[14]。雖然本組未統(tǒng)計HPV數(shù)據(jù)，但是在臨床診療及基礎(chǔ)研究中，OSCC患者HPV感染情況應(yīng)得到國內(nèi)腫瘤醫(yī)師及研究者的高度重視。

pN分期是顯著影響OSCC預(yù)后的獨立因素[15]，一旦發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，OSCC的生存率將急劇下降[16]，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)病理確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（pN+）的5年OSR、5年DFSR分別降低25.6%、33.1%。另有文獻報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN+）是OSCC復(fù)發(fā)的獨立危險因素[17]，本組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析驗證了上述觀點，即pN分期與OSCC復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

除pN分期外，臨床N分期（cN分期）也是影響OSCC預(yù)后的重要因素。臨床醫(yī)師常通過體格檢查及 CT、MRI、PET-CT、B 超、B 超引導(dǎo)下細針穿刺活檢等輔助檢查，篩查頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，并將體格檢查及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為cN0期[18]。但上述篩查方法存在一定弊端及限制性，因此隱匿性淋巴轉(zhuǎn)移（occult lymphatic metastasis，OLM）深受研究者關(guān)注。OLM是指通過臨床及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理或隨訪證實淋巴轉(zhuǎn)移[19]。本研究中，200例cN0期患者接受手術(shù)治療，其中44例患者術(shù)后確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，OLM率為22.0%。Feng等[20]根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）第7版TNM分期標準，研究發(fā)現(xiàn)229例cT1-2N0M0 OSCC患者OLM率為28.4%。OSCC患者易發(fā)生OLM[21]，因此應(yīng)高度重視cN0期OSCC患者，近20年來，前哨淋巴結(jié)活檢被廣泛應(yīng)用于評估cN0期患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[22]，以指導(dǎo)制定治療方案。前哨淋巴結(jié)活檢檢測潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為86%～94%，活檢陰性的患者常可避免遭受頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，這種個體化治療可減輕諸如肩功能受損等術(shù)后并發(fā)癥，并減少醫(yī)療成本，但效果仍待進一步驗證。

2016年美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）發(fā)表了第8版腫瘤分期指南，該指南添加淋巴結(jié)外侵犯（ENE）作為pN分期判定標準[23]：有ENE而單個淋巴結(jié)直徑小于3 cm為pN2a期，除此之外的ENE均為pN3b期。Lydiatt等[24]依據(jù)該指南，對不同醫(yī)療機構(gòu)的1 792例患者進行pN分期，發(fā)現(xiàn)患者的5年生存率明顯下降。本研究依據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查中淋巴結(jié)受累情況、手術(shù)記錄中淋巴結(jié)與周圍血管、神經(jīng)、軟組織粘連情況以及術(shù)后病理結(jié)果，確定40例患者有ENE，258例患者無ENE，有ENE者5年0S、5年DFSR分別為15.0%、12.5%，明顯低于無ENE者，故伴ENE者，其生存期可能降低，預(yù)后相對較差。40例伴有ENE者原臨床分期為II期5例、III期7例、IV期28例，若考慮ENE，臨床分期將發(fā)生變化：III期5例、IV期35例。由此可見，將ENE作為分期標準之一，術(shù)后晚期患者會增多，隨之治療方式可能發(fā)生改變?？梢妼NE作為OSCC的重要預(yù)后指標，將使預(yù)后評價更為準確。

本組OSCC患者3年OSR、3年DFSR分別為74.3%、73.5%，5年 0SR為 52.7%，5年 DFSR為44.5%，與大多數(shù)文獻報道相近。臨床分期與OSCC預(yù)后相關(guān)，中晚期OSCC（III-IV期）較早期（I-II期）OSCC預(yù)后差，與文獻報道一致[25]。本研究中，I、II期OSCC的5年OSR達77.6%和75.5%，預(yù)后較好，而III、IV期OSR低于40%。分析認為本中心收治中晚期（III-IV期）患者構(gòu)成比較高（56.8%），可能造成OSR低于某些中心研究數(shù)據(jù)。因此，早期診斷、早期臨床干預(yù)，可改善患者生存。

復(fù)發(fā)與生存緊密相關(guān)，Vázquez等[26]報道了118例口腔鱗狀細胞癌復(fù)發(fā)率為44.9%，本組患者復(fù)發(fā)率為39.8%；其中臨床分期、pN分期、ENE與OSCC復(fù)發(fā)相關(guān)，與文獻報道結(jié)果一致[17]。本組結(jié)果顯示，治療方式對OSCC預(yù)后無顯著影響，而手術(shù)+術(shù)后放療/化療及單純放化療組患者生存率較低，這可能與行術(shù)后放療/化療者多為術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，單純放療/化療者可能臨床分期較晚，已喪失手術(shù)機會有關(guān)。誘導(dǎo)化療組患者5年OSR、5年DFSR比非誘導(dǎo)化療組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與Licitra[27]、Bossi[28]觀點一致。誘導(dǎo)化療是否可提高OSCC患者整體生存率仍存在爭議，有學(xué)者進行了誘導(dǎo)化療相關(guān)隨機對照試驗，認為誘導(dǎo)化療并不能提高患者OSR及DFSR[29]。本組為回顧性研究，因此還需進一步的臨床試驗以觀察誘導(dǎo)化療患者的生存情況。除手術(shù)、放化療常規(guī)治療方法外，免疫治療對中晚期OSCC患者的作用日益突顯，NCCN頭頸部腫瘤指南（2017.V2）提出，對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進展期患者，或接受鉑類為主的化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，建議采用nivolumab和/或pembrolizumab免疫治療[10]。

本研究通過回顧性分析，闡明了OSCC生存及復(fù)發(fā)相關(guān)的臨床病理因素。OSCC5年生存率相對較低，局部及區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況常見，早期診治，可降低復(fù)發(fā)率，提高OSCC生存率。HPV相關(guān)口咽癌、淋巴結(jié)外侵犯分期改變與預(yù)后成為熱點問題，是否行誘導(dǎo)化療及cN0期患者的淋巴結(jié)處理問題還存在爭議，故仍需要大樣本的隨機性研究來進一步尋求證據(jù)，以指導(dǎo)臨床治療方式的選擇及預(yù)后評估。