孫秋德

H型高血壓是伴隨同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的原發(fā)性高血壓，與冠心病的發(fā)展密切相關(guān)。64排螺旋CT血管成像（computed tomography coronary angiography，CTA）能夠準確評價冠狀動脈病變情況。筆者對H型高血壓與單純性高血壓患者冠狀動脈病變進行CTA初步評價并探討其臨床意義，以期為冠心病合并H型高血壓患者的臨床防治提供新的思路。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月—2013年12月在筆者所在醫(yī)院門診或住院的高血壓患者98例。男56例，女42例；年齡35～68歲，平均52.5歲。根據(jù)血漿Hcy和血壓水平分為H型高血壓組（HH組，62例，Hcy≥10μmol/L）和非 H型高血壓組（NHH組，36 例，Hcy＜10 μmol/L）。原發(fā)性高血壓符合 2005年《中國高血壓防治指南》及中國高血壓防治指南2010年修訂版高血壓診斷標準。排除繼發(fā)性高血壓、嚴重心肌病、瓣膜病、不穩(wěn)定型心絞痛及影響Hcy的疾病如嚴重肝、腎、肺、腦疾病、甲狀腺功能亢進或減退、惡性腫瘤等疾病。所有檢查均獲得受試者知情同意。

1.2同型半胱氨酸的檢測所有患者抽晨起空腹血4 ml，離心后血清標本，采用熒光偏振免疫分析法測定Hcy。

1.3CTA檢查方法采用GE 64排Lightspeed VCT進行CTA檢查。對心率超過75次/min者，檢查前30～45 min給予適量美托洛爾25～75 mg，以降低心率，所有患者均無碘劑使用禁忌證。造影劑使用碘海醇注射液（350 mgI/ml）。先行小劑量試驗掃描，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 ml/s的速率注射碘海醇及生理鹽水各20 ml，在冠狀動脈開口層面進行動態(tài)掃描，使用圖像感興趣區(qū)（MIROI），在升主動脈腔選擇興趣區(qū)測量并繪制時間-密度曲線，計算最佳掃描時間。以同樣的速率注射35～55 ml造影劑及30～45 ml生理鹽水，在心電門控下自氣管隆突下2 cm至膈下2 cm進行掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流300～650 mA，掃描速度為0.35 s/轉(zhuǎn)，螺距為 0.16～0.24，顯示野（FOV）為 250 mm，掃描厚度 0.625 mm，矩陣 512×512。

1.4圖像重建與數(shù)據(jù)分析對掃描所得的全部數(shù)據(jù)以75%相位為基礎(chǔ)進行優(yōu)化重組后傳至ADW4．4工作站，對圖像數(shù)據(jù)進行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）及最大密度投影（MIP）等圖像后處理，重建出左冠狀動脈主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈等主要分支血管，選擇最優(yōu)的后處理圖像進行質(zhì)量評價。由兩名主治醫(yī)師以上資歷的醫(yī)師參考相關(guān)文獻［1，2］，對圖像進行雙盲法分析評價，若結(jié)果不一致，經(jīng)討論后取得一致結(jié)果。采用改良 Gensini積分［3，4］對冠狀動脈病變的嚴重程度進行評估：將病變血管分為左主干、前降支近段、前降支中段、第一對角支近段、回旋支近段、回旋支中段、右冠狀動脈近段、右冠狀動脈中段等8段血管進行分析。對每支血管病變狹窄程度進行評估，存在多處狹窄的某段血管，以其血管最狹窄處計分：狹窄≤25%計0分；狹窄26%～50%計1分；狹窄51%～75%計2分；狹窄76%～99%計3分；狹窄100%（完全閉塞）計4分；各段血管計分總和為總計分。根據(jù)評分對冠狀動脈的狹窄程度進行分級，即輕度狹窄0～7分，中度狹窄8～14分，重度狹窄＞14分［5］。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法對檢查所獲得數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0軟件進行錄入分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、飲酒、吸煙、病程、糖尿病史及體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、TC、TG、HDL－C、LDL－C 相比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），但 HH 組 Hcy 平均為 15．8 μmol/L，與 NHH 組 7．6 μmol/L 有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。

2.2HH和NHH組冠心病的發(fā)生情況以CTA冠狀動脈管腔狹窄＞50%作為冠心病的診斷標準，HH 組冠心病患者為 48 例，占 77．4%（48/62）；NHH組冠心病患者有 15 例，占 47．2%（17/36）；兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。非冠心病中單純冠狀動脈粥樣硬化者，HH 組為 42．9%（6/14），NHH組為 28．6%（6/21），兩組間比較亦有顯著性差異（P＜0．05）。

2.3HH和NHH組冠狀動脈受累情況比較HH組冠狀動脈受累情況 （陽性）87．1%（54/62）高于NHH 組冠狀動脈受累（陽性）情況 63．9%（23/36），二組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。從血管分支受累情況也可看出，HH組兩支及三支病變受累情況也顯著高于NHH組；Gensini積分HH組 （45．2±9．6）也顯著高于陰性 NHH 組（22．5±6．4），二者之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。按 Gensini積分，HH組冠狀動脈重度狹窄程度37．1%（23/62）發(fā)生率明顯高于 NHH 組 22．2%（8/36）（P＜0．05）。 見表 1。

表 1　HH和NHH組冠狀動脈受累情況比較

3　討論

冠心病每年死亡人數(shù)可占到總死亡人數(shù)1/3左右，占心臟病死亡人數(shù)的50%～75%［6］。冠心病的發(fā)生發(fā)展是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，影響冠心病的危險因素較多，如糖尿病、尿酸、C反應(yīng)蛋白、性別、血脂及高血壓等，而高血壓是影響冠心病的重要因素之一。Hcy是動脈粥樣硬化的危險因素，Hcy與高血壓具有顯著的協(xié)同作用，導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險遠高于與其他因素的聯(lián)合作用，因而Hcy是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的重要危險因素［7］。伴有Hcy≥10μmol/L的原發(fā)性高血壓稱為H型高血壓。據(jù)研究我國高血壓人群中合并Hcy的患者比例高達 75%［8］。

Hcy為含巰基的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要產(chǎn)物。影響其代謝除遺傳因素外，主要是非遺傳因素如葉酸、維生素缺乏以及腫瘤等慢性疾病。當(dāng)然與年齡、性別、飲食及煙酒等也有關(guān)系。該研究中，HH組與NHH組患者盡管在年齡、性別構(gòu)成、飲酒、吸煙、病程、糖尿病史及體質(zhì)量指數(shù)、 空腹血糖、TC、TG、HDL－C、LDL－C 等基本指標上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是二者之間的Hcy還是存在顯著差異性，且發(fā)現(xiàn)HH組血壓水平遠高于NHH組，表明Hcy與高血壓關(guān)系密切。其機理［9］是Hcy可以誘導(dǎo)細胞凋亡，促進血管內(nèi)皮細胞損傷、導(dǎo)致脂質(zhì)代謝和血小板功能紊亂，引起血管重構(gòu)；促進血管平滑肌細胞增殖加劇動脈僵硬度，促進動脈粥樣硬化，從而引起體循環(huán)血管阻力增加。加上Hcy的非選擇性血管損傷，造成相應(yīng)器官血管結(jié)構(gòu)重塑及功能障礙。研究表明Hcy可導(dǎo)致腎小球硬化，影響腎小球濾過，引起水鈉潴溜等，腎素分泌增多，引起血壓升高。

Hcy與高血壓協(xié)同作用加劇冠狀動脈硬化程度。該研究HH組冠心病發(fā)病率77.4%，遠高于NHH組47.2%；非冠心病中單純冠狀動脈粥樣硬化者，HH組42.9%亦高于NHH組的28.6%，兩組間比較均有顯著差異。研究表明［10］，Hcy每升高5μmol/L，心血管病的風(fēng)險增加60%，而Hcy每下降3μmol/L，缺血性心臟病的風(fēng)險下降11%。高血壓最初引起血管內(nèi)皮細胞損傷，而機體內(nèi)高Hcy水平誘導(dǎo)單核巨噬細胞引起免疫炎性反應(yīng)，激活體內(nèi)多種免疫細胞，刺激B細胞增殖和分泌，加速動脈粥樣硬化的進展，這又導(dǎo)致血壓和Hcy水平的升高。Hcy與高血壓的協(xié)同作用，促進冠狀動脈的進一步發(fā)生發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，HH組與NHH組相比，冠狀動脈受累的病變支數(shù)有統(tǒng)計學(xué)存在差異，提示血漿Hcy濃度與冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，與有關(guān)研究結(jié)果較一致［11］。通過對HH組與NHH組冠狀動脈受累程度進行進一步分析，發(fā)現(xiàn)HH組冠狀動脈狹窄程度明顯高于NHH組，提示血漿Hcy水平與血管狹窄程度有關(guān)聯(lián)，進一步證實了高血壓與Hcy具有共同的協(xié)同作用，是冠心病冠狀動脈狹窄的危險因子［12］。

目前對Hcy與心腦血管疾病的研究，基本上采用血管插管造影的方法［11，13-15］，如冠狀動脈動脈造影（coronary angiography，CAG），少見采用 CTA 進行相關(guān)研究的報道。CAG作為評價冠狀動脈疾病的金標準，但為有創(chuàng)檢查，受設(shè)備及操作者的技術(shù)熟練程度等影響，且費用較高，不易為患者所接受，并不推薦作為臨床常規(guī)應(yīng)用。采用64層螺旋CT評價Hcy高血壓與非Hcy高血壓患者冠狀動脈病變的對比研究，取得和CAG相同的結(jié)論，而且CTA具有無創(chuàng)、操作簡單、費用相對低、安全可靠及成功率高的優(yōu)勢，不但能夠準確判斷冠狀動脈受累分支數(shù)目、狹窄程度，還可以取代CAG進行初步的評估，最重要的是CTA還能鑒別冠狀動脈硬化斑塊性質(zhì)。對H型高血壓合并冠心病的患者，重視硬化斑塊的性質(zhì)更有預(yù)防價值，有助于加強干預(yù)力度。因此，對高血壓合并Hcy水平增高的患者，CTA應(yīng)當(dāng)成為評價冠狀動脈病變的優(yōu)選檢查手段。