吳愛寧，馬國慶，郭春亮，張　巖，王珊珊

臨床工作中，經(jīng)常遇到危急重癥患者合并導(dǎo)尿困難，如腦血管意外合并重度前列腺增生，骨盆骨折合并尿道斷裂，心力衰竭、腎功能衰竭合并尿道狹窄、前列腺增生等，快速建立尿液排泄通路對患者搶救、預(yù)后有非常重要的意義，傳統(tǒng)的恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)需時長、穿刺盲目、手術(shù)失敗率高、并發(fā)癥多。筆者所在科室2014年6月—2016年5月共處置76例導(dǎo)尿困難患者，處置方式分為以下2種，一種為超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)擴張引流套件膀胱造瘺術(shù)，另一種為傳統(tǒng)的恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫(yī)院2014年6月—2016年5月共處置導(dǎo)尿困難危重患者76例，均為男性，年齡 23～76 歲，平均（59.2±8.4）歲。 疾病分類：腦出血合并前列腺增生患者29例，腦梗死合并前列腺增生患者16例，單純骨盆骨折合并后尿道斷裂患者3例，心力衰竭伴前列腺增生患者7例，梗阻性腎功能不全伴前列腺增生患者6例，伴尿道狹窄2例，伴尿道結(jié)石1例。肝硬化腹水伴前列腺增生患者4例。急性尿潴留伴前列腺增生7例，伴炎性尿道狹窄1例。

該組患者主要的臨床表現(xiàn)為平常排尿困難，尿淋漓不盡，因病情救治需要留置導(dǎo)尿失敗；或突發(fā)下腹部劇烈脹痛，不能自主排尿，留置導(dǎo)尿失敗。改行膀胱造瘺術(shù)，37例患者行傳統(tǒng)的恥骨上膀胱造瘺術(shù)，39例患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)擴張引流套件膀胱造瘺術(shù)。

1.2手術(shù)方法超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)擴張引流套件膀胱造瘺術(shù)：積極給予患者脫水、利尿或補液搶救的同時，床旁超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)。超聲探查明確膀胱的位置，儲尿量的多少及與周圍臟器的關(guān)系，明確膀胱前方有無腹膜及腸管。確定具體的穿刺位置及穿刺角度，局部浸潤麻醉成功后，18F穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺進入膀胱預(yù)定位置，注射器抽吸見尿液，記錄進針深度，留置穿刺導(dǎo)絲，超聲確認導(dǎo)絲留置于膀胱內(nèi)，尖刀切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，間隔選取10F、14F、18F腎造瘺擴張?zhí)坠軘U張通道到預(yù)定深度，鈍性推入18F Peel-away剝皮鞘更深入1.0 cm，留置16F氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水15 ml，退出撕去剝皮鞘，外拉尿管并縫合固定于皮膚。根據(jù)患者病情行相應(yīng)的搶救治療。

傳統(tǒng)的恥骨上膀胱造瘺術(shù)：等待患者膀胱完全充盈，腹部叩診確定充盈膀胱的位置，取恥骨聯(lián)合上正中線約2 cm處為穿刺點。采用膀胱穿刺造瘺套件，將膀胱造瘺管置于膀胱穿刺針內(nèi)，由穿刺點垂直皮膚表面穿刺進入膀胱，造瘺管有尿液流出，接上引流尿袋，調(diào)整膀胱造瘺管進入膀胱的長度，縫線固定于皮膚。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者的膀胱充盈量、術(shù)前疼痛評分、手術(shù)時間、失敗例數(shù)及并發(fā)癥情況。膀胱充盈量以充盈的膀胱底距恥骨聯(lián)合的距離為參數(shù)；術(shù)前疼痛評分采用視覺模擬評分法 （即VAS評分法），0～10級疼痛評價量表，0代表無痛，10代表最劇烈疼痛，由同一醫(yī)師對患者評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

39例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)擴張引流套件膀胱造瘺術(shù)均一次性獲得成功，無繼發(fā)膀胱損傷出血，無腹膜、腸管損傷，無盆腔感染。留置尿管位置準(zhǔn)確，引流通暢。37例傳統(tǒng)恥骨上膀胱造瘺術(shù)患者2例造瘺失敗，1例進入腹腔，1例造瘺管留置恥骨后間隙，均改經(jīng)皮微創(chuàng)擴張引流套件膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后膀胱出血2例，造瘺管脫出1例，造瘺管扭曲堵塞1例。兩組患者手術(shù)比較情況見表1。

表 1　兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

3　討論

腦血管意外、心力衰竭、梗阻性腎功能不全、骨盆骨折合并尿道斷裂、急性尿潴留等是臨床常見的急危重癥，快速脫水利尿或快速補液抗休克是臨床應(yīng)急搶救措施，因此患者需要快速建立排泄通路，為后續(xù)的搶救治療奠定基礎(chǔ)。但合并上述疾病的患者往往高齡，常常伴有前列腺增生或尿道狹窄，留置導(dǎo)尿往往失敗。既往有文獻記錄對于此類患者采用多種方法嘗試留置導(dǎo)尿，如自制不銹鋼支架導(dǎo)尿［1］，膀胱鏡鞘引導(dǎo)下導(dǎo)尿［2］，雙鏡聯(lián)合留置尿管［3］等，但此類方法往往受限于患者的病情危重，高齡，體位局限，配合差，且容易產(chǎn)生尿道損傷而實施困難或失敗，部分被暴力操作的患者后續(xù)引發(fā)了不必要的身體損傷和醫(yī)療糾紛［4］。綜上所述，膀胱造瘺是現(xiàn)今安全快速建立排泄通路的有效方法。

傳統(tǒng)的膀胱造瘺術(shù)包括開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。開放性膀胱造瘺手術(shù)時間長，損傷大，麻醉要求高，此組患者高齡，伴有嚴(yán)重疾病，搬運患者或進出手術(shù)室風(fēng)險高，若損傷恥骨后靜脈叢破裂大出血［5］，開放手術(shù)止血困難，手術(shù)視野不清，所以一般不選用。恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)，因無超聲檢查定位，穿刺盲目［6］，等待患者膀胱充盈需時較長［7］，下腹部憋脹、急迫尿意感逐漸加重，使患者煩躁不安［8］，有可能導(dǎo)致病情惡化；若合并下腹部解剖結(jié)構(gòu)異常或手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，患者煩躁扭動，膀胱充盈不佳［9］，前列腺中葉增生，導(dǎo)致穿刺失敗率高，損傷腹膜、腸管、出血、脫管、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率高［10，11］。尿液進入恥骨后間隙加重感染［12］，加重下腹部疼痛，患者痛苦加深，病情惡化。醫(yī)護人員搶救顧慮重重。該研究中1例患者因憋脹疼痛躁動，術(shù)中配合差，經(jīng)治醫(yī)師暴力盲穿進入腹腔；另1例因患者過度肥胖，膀胱充盈定位不清，造瘺管留置恥骨后間隙，尿液流而不暢。超聲檢查明確診斷，均改經(jīng)皮微創(chuàng)擴張引流套件膀胱造瘺術(shù)。盲穿膀胱造瘺術(shù)并發(fā)癥也多，術(shù)后出血2例考慮損傷膀胱黏膜所致，造瘺管脫出1例考慮為造瘺管留置位置過淺，造瘺管扭曲堵塞1例原因為暴力穿刺導(dǎo)致引流管折彎。

超聲引導(dǎo)膀胱造瘺術(shù)的優(yōu)勢：（1）定位準(zhǔn)確，術(shù)前超聲檢查能明確膀胱位置、大小、腹膜、腸管情況，避免誤傷；（2）操作可視化，超聲引導(dǎo)可確定穿刺的角度和深度，提高穿刺成功率；（3）損傷小，利用擴張引流套件建立通道減少尿液外滲，減少黏膜血管損傷，入膀胱后Peel-away剝皮鞘鈍性前推，減少對膀胱黏膜劃傷，留置氣囊導(dǎo)尿管可以牽引固定，減少出血。術(shù)中注意事項：（1）超聲檢查必須詳盡，辨清盆腔解剖結(jié)構(gòu)；（2）穿刺進針在超聲直視下進行，并記錄穿刺深度，為擴張器擴張深度留下依據(jù)，以免穿破膀胱或損傷前列腺；（3）穿刺針進入膀胱抽吸見尿液，留置導(dǎo)絲后超聲探查確認留置于膀胱內(nèi)；（4）推進F18擴張器到預(yù)定深度后將Peelaway剝皮鞘鈍性前推1.0 cm，防止剝皮鞘脫出，留置氣囊導(dǎo)尿管后先氣囊注水，后退出剝皮鞘，防尿管脫出。該研究中39例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)擴張引流套件膀胱造瘺術(shù)均一次性獲得成功，且相較于盲穿膀胱造瘺組患者而言，其膀胱充盈量、患者術(shù)前疼痛煩躁情況，術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)均明顯減少，差別明顯。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)是一種安全高效的方法，具有定位準(zhǔn)確、操作可視、損傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。有臨床推廣價值