孫克理，李中濤，李成輝，隋天琪，袁　志

Pilon骨折是由軸向暴力和旋轉(zhuǎn)剪切力聯(lián)合作用，導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎、塌陷、嵌插的骨折，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，是一種治療棘手、并發(fā)癥多、預(yù)后不確定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%。筆者所在醫(yī)院自2009年12月—2013年12月對(duì)40例Pilon骨折患者采用微創(chuàng)接骨術(shù)治療，較好地整復(fù)了脛骨遠(yuǎn)端粉碎的關(guān)節(jié)面，具有一定的臨床指導(dǎo)意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇40例Pilon骨折患者為觀察組，采用微創(chuàng)接骨術(shù)。其中男28例，女12例；平均年齡40.5歲（19～70歲）；致傷原因：高處墜落傷16例，交通傷15例，其他9例；閉合傷38例，開放傷2例，左側(cè) 26 例，右側(cè) 14 例；按照 Rudie 分型［1］：Ⅰ型14例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。同期住院治療的40例Pilon骨折患者為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中男25例，女15例；平均年齡39.0歲（19～68歲）；致傷原因：高處墜落傷17例，交通傷16例，其他7例；閉合傷37例，開放傷3例，左側(cè)24例，右側(cè)16例；按照Rudie分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型20例，Ⅲ型5例。兩種術(shù)式均經(jīng)患者、家屬及筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)同意進(jìn)行。兩組患者臨床資料方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備積極處理危及生命的并發(fā)癥，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)治療，對(duì)開放性骨折急診手術(shù)，閉合傷口，變?yōu)殚]合性骨折，給以外固定支架臨時(shí)固定或跟骨牽引，待條件允許后，擇期手術(shù)。對(duì)軟組織腫脹不明顯，6～8 h內(nèi)，進(jìn)行內(nèi)固定；對(duì)損傷較重，踝部軟組織腫脹明顯，張力較高，行跟骨牽引、消腫等治療，待皮膚軟組織條件允許后，延期手術(shù)。

1.3手術(shù)過程

1.3.1微創(chuàng)接骨術(shù)法患者在硬腰聯(lián)合或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，患肢常規(guī)安裝氣囊止血帶。脛腓骨同時(shí)骨折，先復(fù)位固定腓骨，形成框架結(jié)構(gòu)，作為脛骨復(fù)位的參考。對(duì)于移位不明顯的Ⅰ型骨折，手法復(fù)位或經(jīng)皮打入克氏針撬撥復(fù)位，透視見復(fù)位滿意后，垂直于骨折線方向打入導(dǎo)針，用空心螺釘固定，該組3例行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于移位明顯的復(fù)雜Ⅱ型或Ⅲ型骨折，在骨折處有限切開，深達(dá)骨膜，顯露骨折斷端，在直視下，用人工牽引、克氏針、點(diǎn)氏復(fù)位鉗、骨刀等輔助復(fù)位；經(jīng)C型臂X線透視見骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整后，用克氏針或螺釘固定維持復(fù)位，防止復(fù)位丟失。對(duì)于骨缺損較多，植入重組合異體骨或自身髂骨。自內(nèi)踝尖向近端切口，約3～5 cm，用骨膜剝離子沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端潛行剝離，在深筋膜和骨膜之間形成一皮下隧道，注意避開大隱靜脈和隱神經(jīng)，將合適長(zhǎng)度脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板自內(nèi)踝切口向近端插入潛行隧道中。鋼板遠(yuǎn)、近端各打入1枚克氏針，然后透視確定骨折無移位及接骨板放置位置得當(dāng)后，將同一規(guī)格鋼板平行放置后，近端對(duì)應(yīng)的釘空處做皮膚小切口，在導(dǎo)向器的輔助下，于骨折遠(yuǎn)近端各打入3～4枚螺釘。再次透視滿意后，縫合切口，放置引流片，無菌敷料適度加壓包扎。

1.3.2傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)彎向內(nèi)踝切口，剝離骨膜，直視下復(fù)位骨折塊，脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定，透視骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好，逐層縫合，加壓包扎。

1.4術(shù)后處理術(shù)后患肢抬高，常規(guī)抗生素預(yù)防感染、消腫、鎮(zhèn)痛治療，采用足托固定3～6 W。術(shù)后第2天開始，允許患者足趾主被動(dòng)伸屈活動(dòng)，促進(jìn)組織腫脹消退；3 d后行踝關(guān)節(jié)CPM訓(xùn)練，4～6 d后開始自主活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，預(yù)防組織粘連和關(guān)節(jié)僵硬，6～8 W部分負(fù)重，術(shù)后12～16 W根據(jù)X復(fù)查完全負(fù)重行走。

1.5Mazur 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［2］（1）優(yōu)：評(píng)分大于92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，功能恢復(fù)正常；（2）良：評(píng)分在87～92分，踝關(guān)節(jié)略微腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)度為正常的 3/4；（3）可：評(píng)分在 65～86 分，活動(dòng)時(shí)感疼痛，活動(dòng)度為正常的1/2，需服用藥物；（4）差：評(píng)分小于65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間比較觀察組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表 1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（x±s）

2.2兩組踝關(guān)節(jié)療效比較所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均18.5個(gè)月（12～36個(gè)月）。觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.00%，其中優(yōu)22例，良14例，可3例，差1例；對(duì)照組為72.50%，其中優(yōu)18例，良11例，可9例，差2例。觀察組治療效果更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組并發(fā)癥比較對(duì)照組切口局部皮膚壞死3例，感染3例，經(jīng)徹底清創(chuàng)，VSD覆蓋負(fù)壓吸引和抗生素應(yīng)用，2 W后痊愈，關(guān)節(jié)僵硬2例，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練基本恢復(fù)正常，1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀緩解，并發(fā)癥的發(fā)生率為22.50%；觀察組僅有1例開放性骨折患者出現(xiàn)皮膚感染，經(jīng)清創(chuàng)引流，加強(qiáng)抗生素治療，1 W后感染癥狀消失，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.50%，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.314，P＜0.05）。兩組患者均無骨折再移位，骨折畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

3　討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)選擇Pilon骨折手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，Sirkin等［3］認(rèn)為，軟組織損傷嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)一期行有限內(nèi)固定或僅行外固定，然后延期手術(shù)。對(duì)于低能量損傷，只有合并輕微軟組織損傷，可在傷后6～8 h進(jìn)行最終固定。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)急診下行跟骨牽引，消腫等處理，待7～14 d皮膚出現(xiàn)皺褶，表皮干燥后擇期手術(shù)。該組2例閉合性骨折，軟組織皮膚條件好，腫脹不明顯，急診下行微創(chuàng)接骨術(shù)；2例開放性骨折，急診予以清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，跟骨牽引，待局部皮膚條件允許后，延期手術(shù)；余患者行跟骨牽引，墊高患肢，消腫處理后，擇期手術(shù)。

3.2微創(chuàng)接骨術(shù)的應(yīng)用及優(yōu)點(diǎn)

3.2.1微創(chuàng)接骨術(shù)的應(yīng)用微創(chuàng)接骨術(shù)（MIO）包括所有經(jīng)皮骨折固定的類型，如外固定支架，經(jīng)皮克氏針或螺釘固定以及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneas plate osteosynthesis，MIPPO），使用小切口，采用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，盡量不暴露骨折端；微創(chuàng)技術(shù)對(duì)軟組織和骨骼的手術(shù)損失是有限的，不僅對(duì)骨折愈合具有生物學(xué)意義，而且對(duì)整個(gè)機(jī)體也有意義［4］。

20世紀(jì)60年代AO原則的提出，主張依靠堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，保證骨折端絕對(duì)穩(wěn)定，大大提高了骨折的治療效果。但是，隨著對(duì)軟組織重要性、骨折固定的生物力學(xué)原理、骨折愈合過程研究的深入，1990年初Gerber和Palmar等相繼提出了BO生物學(xué)理念，強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露，骨塊的有限剝離，間接復(fù)位技術(shù)，穩(wěn)定固定后的早期活動(dòng)和晚期負(fù)重。其宗旨就是盡可能地保護(hù)軟組織和局部血運(yùn)，最小限度干擾骨生理環(huán)境，將醫(yī)源性損傷程度降至最低。

微創(chuàng)技術(shù)是著重于尋求骨折的穩(wěn)定固定和對(duì)軟組織的最大保護(hù)之間的一種平衡，在AO原則和BO理念下找到骨折治療最佳的契合點(diǎn)，最終達(dá)到Blanth 等提出的“3P”目的，即保護(hù)（Preserve）骨與軟組織活力，進(jìn)行（Perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供（Provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。1997年由CH.Krettek 等［5］提出MIPPO，是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，早期應(yīng)用于復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折的治療，逐步發(fā)展應(yīng)用到股骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)近端的骨折治療。其核心是盡量避免直接暴露骨折端，最大限度地保護(hù)骨折斷端及其周圍的血運(yùn)，通過間接復(fù)位技術(shù)或輕柔的直接復(fù)位技術(shù)，為骨折愈合提供好的生物學(xué)環(huán)境。

鎖定加壓接骨板（LCP）是點(diǎn)式接骨板（PC-FIX）與微創(chuàng)系統(tǒng)（LISS）的結(jié)合，于2001年研制成功的一種全新的接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)。擁有鎖定螺釘頭的鎖定鋼板系統(tǒng)，鋼板和螺釘具有角穩(wěn)定性，不像普通鋼板依賴于鋼板與骨骼之間的摩擦力來獲得穩(wěn)定性，保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩(wěn)定性；內(nèi)固定架鋼板不再需要按照骨骼的形狀精確塑型，內(nèi)植物不再緊壓在骨上，對(duì)骨膜及其血運(yùn)損傷較小，在保護(hù)血運(yùn)的同時(shí)達(dá)到內(nèi)置夾板的固定效果。此外，在骨質(zhì)疏松的骨骼和松質(zhì)骨干骺端，每一枚鎖定螺釘都可以提供角度穩(wěn)定性，板釘之間具有較好的鉚合力和抗拉力，使之與普通皮質(zhì)螺釘相比抗拔出和抗扭轉(zhuǎn)能力明顯增強(qiáng)，有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉和功能恢復(fù)。

對(duì)復(fù)雜Pilon骨折型采用微創(chuàng)技術(shù)，尤其軟組織損傷較重，局部皮膚條件差，能大大減少對(duì)軟組織的進(jìn)一步破壞，有利于軟組織恢復(fù)和切口愈合，減少因切口問題出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。胡喜春等［6］采用 MIPPO技術(shù)結(jié)合 LCP內(nèi)固定治療 30例Pilon骨折患者，隨訪7～15個(gè)月，全部骨性愈合，平均愈合時(shí)間3.6個(gè)月，Johner-Wrush評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21 例，良 7 例，中 2 例，優(yōu)良率 90.5%。Helfet等［7］報(bào)道20例脛骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用有限切開復(fù)位固定，關(guān)節(jié)外骨折用MIPPO技術(shù)固定，結(jié)果全部愈合，無感染發(fā)生，證實(shí)了MIPPO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。陳懷春等［8］采用微創(chuàng)經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折21例效果較好，優(yōu)良率95.2%。

對(duì)于關(guān)節(jié)面無粉碎、移位不明顯的Ⅰ型Pilon骨折，采用間接技術(shù)閉合復(fù)位后，用空心釘固定，能大大減少對(duì)軟組織損傷和血運(yùn)的破壞。Syed等［9］報(bào)道了閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療7例Pilon骨折，療效滿意。該組3例患者，采用空心螺釘固定，全部骨性愈合，無關(guān)節(jié)僵硬，無延遲愈合和不愈合。

3.2.2微創(chuàng)接骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)脛骨遠(yuǎn)端皮下致密，血運(yùn)差，緩沖壓力和吸收能力較差，大的切口，血運(yùn)破壞多，與傳統(tǒng)開放復(fù)位內(nèi)固定相比，微創(chuàng)接骨術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)整個(gè)機(jī)體及局部損傷較小，較傳統(tǒng)切開手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)大大縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了大切口對(duì)局部軟組織損傷加重，減少了切口皮膚壞死、感染的機(jī)會(huì)；（2）通過間接復(fù)位技術(shù)，皮下隧道插入鋼板，不做廣泛剝離軟組織和骨膜，最大限度地保留了骨膜和減少對(duì)其周圍血運(yùn)動(dòng)的破壞，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境，縮短內(nèi)固定后骨折愈合的時(shí)間；（3）皮膚微創(chuàng)切口較傳統(tǒng)切開更符合患者的現(xiàn)代美學(xué)的要求，易為患者及家屬接受。李健偉等［10］采用踝關(guān)節(jié)前方橫切口微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折18例，無1例出現(xiàn)深部感染，內(nèi)固定物松動(dòng)，優(yōu)良率達(dá)到91.1%。郭瑞峰等［11］采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療56例Pilon骨折患者，優(yōu)良率88.9%，取得較好的臨床效果。張鵬等［12］研究認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定和有限內(nèi)固定結(jié)合外固定能夠有效降低患者早期并發(fā)癥的發(fā)生。

微創(chuàng)接骨術(shù)對(duì)骨折處血運(yùn)破壞小，能夠有效保護(hù)軟組織及骨折端血運(yùn)，為骨折愈合提供一個(gè)彈性的固定結(jié)構(gòu)和生物學(xué)環(huán)境，能降低感染發(fā)生率，加快骨折愈合，是一種有效的治療方法。