羅劍鋒 嚴 激 徐 健 蘇 浩 陳康玉 宇 霏 朱紅軍

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致的心室充盈和/或射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血、器官組織血液灌注不足為特征的綜合征。左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)可用于評價心力衰竭的嚴重程度，對指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后具有重要作用。LVEF減低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)(LVEF<40%)與LVEF中間范圍的心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)(40%≤LVEF≤49%)患者在性別、年齡、原發(fā)病、輔助檢查等方面均存在明顯差異[1-2]。《2016年歐洲急性及慢性心力衰竭指南》[3]建議將LVEF減低的心力衰竭再細分為HFrEF與HFmrEF，本研究通過比較HFrEF、HFmrEF患者的臨床特征，擬為此類患者的診斷、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2017年5月在安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的心力衰竭患者346例，患者LVEF均低于正常值。根據(jù)LVEF分為兩組，即LVEF減低的心力衰竭(HFrEF)組與LVEF中間范圍的心力衰竭(HFmrEF)組，HFrEF組患者193例，HFmrEF組患者153例。納入標(biāo)準[4]：①具備心力衰竭的癥狀和體征者；②N末端B型利鈉肽前體>300 ng/L者。排除標(biāo)準：主要臨床資料不全的心力衰竭患者。HFrEF組與HFmrEF組患者的一般資料進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究指標(biāo) 收集每個患者的資料，包括一般資料、病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖、實驗室檢查等。

2 結(jié)果

2.1 合并癥比較 HFmrEF組合并高血壓病、糖尿病、腦卒中的患者比例更高，與HFrEF組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者合并癥比較[例(%)]

2.2 心力衰竭病因比較 HFrEF組擴張型心肌病患者比例較高，HFmrEF組缺血性心肌病、高血壓性心臟病患者比例較高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心力衰竭病因比較[例(%)]

2.3 輔助檢查結(jié)果比較 與HFmrEF組比較，HFrEF組左室舒張末徑更大，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶 (aspartate aminotransferase，AST) 更高，但室間隔肥厚患者比例較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者輔助檢查結(jié)果比較

3 討論

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，病死率高，近年來因心力衰竭住院的患者逐年增多，安徽地區(qū)心力衰竭患者占心內(nèi)科住院總?cè)藬?shù)的10%以上[5]。張健等[6]進行了中國心力衰竭注冊登記研究(China-HF研究)，China-HF研究作為中國目前最大規(guī)模的多中心、前瞻性心力衰竭注冊登記研究，為我國心力衰竭的防治提供了最為詳細的數(shù)據(jù)，同時該研究的樣本量仍在逐漸增加，將更加全面地反映中國住院心力衰竭患者的臨床特點。

在既往的指南中，早已明確HFrEF與HFpEF中間存在一個灰色地帶[7]，這就是HFmrEF。歐洲心臟病學(xué)會于2016年提出了HFmrEF的概念，HFmrEF患者可能有輕微的收縮功能障礙，但舒張功能障礙的特征卻更明顯[3]。

本研究中，心力衰竭患者的年齡(平均61.3歲)低于歐美及日本等發(fā)達國家(平均年齡均>70 歲 )，這可能與我國心力衰竭患者的以下特點有關(guān)：危險因素控制較差、診斷不及時、藥物治療依從性不佳、器械治療比率較低等。Ovidiu等[8]在歐洲多個中心進行了不同范圍心力衰竭的臨床特征研究，與本研究結(jié)果比較，體質(zhì)指數(shù)、年齡、心率、吸煙人數(shù)、糖尿病、房顫等情況均有所不同，但本研究結(jié)果與周浩斌等[9]研究基本一致，這可能與研究人種不同有關(guān)系；同時，本研究納入的對象主要為住院患者，且入組患者數(shù)較少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

在心力衰竭的病因方面，擴張型心肌病占比較大，在HFrEF組尤為明顯，這與全國性數(shù)據(jù)及歐美國家類似。缺血性心肌病、高血壓性心臟病在HFmrEF患者中更常見[1,8]，與本研究結(jié)果一致。究其原因，可能與罹患這兩種疾病的患者心肌舒張功能障礙有關(guān)。瓣膜性心臟病曾是我國最主要的心臟疾病之一，但隨著我國經(jīng)濟和公共衛(wèi)生水平的進步，此類患者逐漸減少，目前已非我國心力衰竭的最主要病因。本研究中，因瓣膜性心臟病導(dǎo)致心力衰竭的患者比例較低，HFrEF組高于HFmrEF組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

高血壓長期控制不佳可引起心臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓性心臟病，包括早期左室舒張功能減退、左室肥厚，逐步發(fā)展出現(xiàn)收縮功能減退，最終發(fā)生心力衰竭，而左室肥厚首先反應(yīng)在室間隔增厚上。本研究中，HFmrEF組室間隔肥厚患者比例高于HFrEF組，與HFmrEF組高血壓性心臟病比例更高的結(jié)果吻合。肝功能、腎功能的惡化與LVEF下降呈正相關(guān)性[10-11]，本研究顯示HFrEF組患者的ALT、AST、Cr高于HFmrEF組，與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，不同LVEF心衰患者的多項臨床特征存在明顯差異。臨床實踐中，可以結(jié)合這些差異，為心衰患者進行更加合理的診治。此外，本研究納入患者數(shù)較少，且為單中心研究，下一步將增加研究樣本量，同時收集其他醫(yī)院的相關(guān)病例，期待進一步了解我國不同LVEF心力衰竭患者的臨床特征。