王彩芝 趙 彪 劉正慧 宋克義

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是市、縣級(jí)醫(yī)院急診科常見的急危重癥之一,病情危急、并發(fā)癥多、病死率高，洗胃和呼吸支持是救治的首要措施。正常成人進(jìn)食后，食物從咽部到達(dá)胃需要10～12 s,有機(jī)磷農(nóng)藥多為油性乳化劑，不易清洗，口服中毒后，食管和胃黏膜皺襞較多，黏膜下層血管豐富，殘留在食道和胃內(nèi)的農(nóng)藥反復(fù)被吸收，可加重病情。研究[1]表明，20%的重度有機(jī)磷中毒患者因洗胃不徹底導(dǎo)致死亡，中毒后30 min洗胃只能去除毒物的31%，剩余大部分毒物均殘留體內(nèi)。所以，快速有效的洗胃方法在救治重度有機(jī)磷中毒中非常重要。本研究選取重度有機(jī)磷中毒患者為觀察對(duì)象，通過患者的阿托品及氯磷定用藥量、血膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)活力恢復(fù)50%的時(shí)間、住ICU時(shí)間及兩組患者預(yù)后及療效比較，探討胃管上提式洗胃法在重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取亳州市人民醫(yī)院急診科2014年9月至2017年9月收治116例重度有機(jī)磷中毒患者為研究對(duì)象，年齡16～77歲，平均(48.38±14.76)歲。所有患者既往無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，均符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者意識(shí)不清，呼氣有農(nóng)藥味，全身大汗，瞳孔針尖樣大小，口鼻腔分泌物較多，口唇和面色紫紺，CHE活力30%以下，氣管插管呼吸機(jī)支持，住院時(shí)間不小于3 d。根據(jù)住院時(shí)間先后順序進(jìn)行編號(hào)后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組58例。兩組患者性別、年齡、中毒藥物種類進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

1.2 洗胃方法

1.2.1 對(duì)照組 用喉鏡輔助經(jīng)口植入28號(hào)硅膠胃管(蘇州偉康公司)，植入深度55～70 cm，判定胃管在胃內(nèi)后，用5 mL注射器向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)充氣，監(jiān)測(cè)氣囊壓力在20～30 cmH2O之間[3]，用牙墊進(jìn)行外固定?；颊呷∽髠?cè)臥位，用電動(dòng)洗胃機(jī)(斯曼峰DXW-A型)洗胃，洗胃液選用11～15 L溫水，密切監(jiān)測(cè)出入量平衡[4]，洗至洗胃液無肉眼可見食物殘?jiān)?，澄清無氣味后，變換患者體位，吸凈胃內(nèi)殘余液體，注入20%甘露醇250 mL導(dǎo)泄，反折拔出胃管。2 h后重新經(jīng)鼻植入18號(hào)硅膠胃管(河南恒日公司)，植入深度55～70 cm，洗胃液由生理鹽水、5%碳酸氫鈉和10%氯化鉀配制(體積比為40∶10∶1)，預(yù)溫到30～35℃，把洗胃液倒進(jìn)1 L灌腸桶，接胃管末端進(jìn)行洗胃，每次進(jìn)液量不超過500 mL，洗胃結(jié)束后向胃管注入20%甘露醇250 mL導(dǎo)泄，根據(jù)患者病情合理安排洗胃間隔時(shí)間。

1.2.2 觀察組 植入18號(hào)硅膠胃管，搖高患者床頭30～45°[5]，操作者緩慢上提胃管至食道的第二個(gè)狹窄處上部，確保胃管側(cè)孔全部在第一狹窄處以下，并做好標(biāo)記，配置與對(duì)照組同樣的洗胃液和量，胃管連接灌腸桶，下植至深度55～70 cm停止，夾閉胃管保留2 min，同時(shí)在患者上腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，增加洗胃液與胃黏膜皺襞接觸，稀釋胃壁黏膜上的毒物[6]，再吸出胃內(nèi)液體，進(jìn)入下一輪清洗環(huán)節(jié)，重復(fù)5～6次，清洗結(jié)束后向胃內(nèi)注入20%甘露醇250 mL導(dǎo)泄，兩組患者洗胃間隔時(shí)間相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者阿托品總用量、碘解磷定總用量、CHE活力恢復(fù)50%時(shí)間(正常值范圍47～122 mmol/L)、并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)及入住ICU時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 治療后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者碘解磷定用量、入住ICU時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組阿托品用量比對(duì)照組少，CHE活力恢復(fù)50%的時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 預(yù)后及并發(fā)癥比較 兩組患者放棄治療或死亡、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者預(yù)后及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

有機(jī)磷化合物廣泛用于農(nóng)業(yè)，農(nóng)藥中毒占世界自殺死亡人數(shù)的1/8～1/6，而亞洲農(nóng)村地區(qū)每年用有機(jī)磷農(nóng)藥自殺死亡的人數(shù)占自殺總死亡人數(shù)的1/3[7]。對(duì)于口服大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致的重度有機(jī)磷中毒，因其迅速抑制體內(nèi)CHE活性，造成乙酰膽堿蓄積，持續(xù)作用于膽堿能神經(jīng)末梢及中樞 M、N 樣受體，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，危及生命[8-9]。有機(jī)磷中毒后可被消化道循環(huán)吸收，形成胃腸道-血漿-胃腸道循環(huán)，使毒物毒性大大增強(qiáng)[10]。對(duì)有機(jī)磷中毒的搶救措施包括復(fù)蘇、洗胃、解毒藥物、血液灌流及機(jī)械通氣等措施[11-12]。洗胃是搶救患者的關(guān)鍵措施之一，常規(guī)洗胃方法存在一次置管成功率低、洗胃時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率高、效果不理想等缺陷[13]。本研究采用胃管上提和腹部按摩洗胃法，反復(fù)沖洗食管和胃黏膜上的毒物，按摩增加胃黏膜和洗胃液的接觸時(shí)間，配合導(dǎo)泄治療，最大限度清除消化道黏膜上的毒物，阻止毒物再吸收。從本研究結(jié)果可以看出，胃管上提式洗胃法與常規(guī)方法比較，能有效減少阿托品用量和CHE活力恢復(fù)50%的時(shí)間(P<0.05)，從而減少阿托品所致的口干、腹脹、心慌、視物不清、煩躁、排尿困難等使患者不適的副作用。本研究結(jié)果觀察組碘解磷定用量、入住ICU時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率及放棄治療或病死率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本病例數(shù)較少有關(guān)，有待更大樣本量進(jìn)一步檢驗(yàn)。

綜上所述，胃管上提式洗胃法在治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中，操作簡(jiǎn)便，不僅可以減少阿托品用量，還能有效縮短CHE活力恢復(fù)時(shí)間，提高患者的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。