於 琴 陳鳳芹

慢性潰瘍傷口給患者健康和生活帶來(lái)很大困擾，臨床常見(jiàn)的各類(lèi)難愈性創(chuàng)面包括深度燒傷殘余創(chuàng)面、褥瘡、糖尿病足(潰瘍)、下肢血管淋巴系統(tǒng)病變所引起的繼發(fā)創(chuàng)面、放療及外科手術(shù)后所致皮膚潰瘍等[1]。梁大寧[2]認(rèn)為下肢慢性潰瘍的創(chuàng)面主要是大隱靜脈曲張、糖尿病、外傷或燒傷形成的瘢痕潰瘍。下肢慢性潰瘍長(zhǎng)期不能愈合，影響患者健康及生活質(zhì)量。安徽省立醫(yī)院傷口造口門(mén)診2016年1月至2016年12月收治87例下肢慢性潰瘍患者，經(jīng)積極的病因分析、病因治療、傷口創(chuàng)面護(hù)理等，下肢慢性潰瘍患者傷口愈合情況較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省立醫(yī)院傷口造口門(mén)診2016年1～12月收治的87例下肢慢性潰瘍患者，男性 51例，女性 36例，年齡3～88歲，平均 (59.9±20.1)歲，共137個(gè)/處創(chuàng)面。創(chuàng)面最小面積3.3 cm2,最大面積264.0 cm2。就診時(shí)患者下肢潰瘍傷口存在的時(shí)間跨度為8周～40余年，最多1個(gè)患者有11個(gè)創(chuàng)面。就診前患者傷口均經(jīng)過(guò)處理，效果不理想，創(chuàng)面無(wú)愈合及好轉(zhuǎn)趨向。87例患者中，靜脈性潰瘍24例(27.6%)，跌傷等13例(14.9%)，糖尿病足12例(13.8%)，風(fēng)濕免疫性疾病10例(11.5%)，皮膚科疾病4例(4.6%)，骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定3例(3.4%)，丹毒3例(3.4%)，瘢痕上潰瘍3例占3.4%，軟組織感染3例(3.4%)，淋巴水腫2例(2.3%)、尿毒癥合并下肢慢性潰瘍2例(2.3%)，其他疾病導(dǎo)致8例(9.2%)。

1.2 病因治療及護(hù)理方法

1.2.1 病因治療 內(nèi)分泌科分別對(duì)12例糖尿病患者進(jìn)行控制血糖的藥物如長(zhǎng)效胰島素皮下注射等治療。風(fēng)濕免疫科對(duì)6例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1例結(jié)締組織病、1例結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的患者進(jìn)行風(fēng)濕免疫藥物如強(qiáng)的松等治療。4例皮膚科患者分別是1例特應(yīng)性皮炎、1例濕疹、2例血管炎，皮膚科給予糖皮質(zhì)激素等治療，以控制原發(fā)病。加壓治療是下肢靜脈潰瘍保守治療的重要方法之一，在潰瘍的治療中起重要的作用[3]。24例下肢靜脈性潰瘍患者按照美國(guó)慢性靜脈疾病的診斷和分級(jí)體系,其臨床表現(xiàn)分級(jí)為C5～C6，潰瘍周?chē)つw可見(jiàn)曲張的靜脈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，踝肱指數(shù)≥0.9，均采用壓力治療，使用紗布繃帶+彈力繃帶螺旋包扎，壓力在18～24 mmHg范圍內(nèi)，患肢增加棉質(zhì)褲腿給予保暖，通過(guò)梯度壓力對(duì)肢體加壓，促進(jìn)靜脈回流，緩解肢體瘀血狀態(tài)[4]。2例淋巴水腫引起的下肢慢性潰瘍亦采用壓力治療。2例尿毒癥患者均采用了血液透析治療。因跌傷創(chuàng)傷、骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定、瘢痕上潰瘍、軟組織感染、丹毒及其他類(lèi)型的下肢慢性潰瘍傷口主要依賴(lài)傷口造口門(mén)診對(duì)潰瘍傷口的處理。

1.2.2 傷口護(hù)理

1.2.2.1 清除壞死組織 使用保守性銳器清創(chuàng)與機(jī)械系清創(chuàng)結(jié)合：潰瘍傷口的壞死組織不僅可以阻礙傷口愈合，還會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此清創(chuàng)作為對(duì)有機(jī)體組織進(jìn)行管理的先進(jìn)技術(shù)之一，能為傷口愈合提供理想的環(huán)境[6]。保守銳器清創(chuàng)一般不要求無(wú)菌環(huán)境，在不引起疼痛和出血的情況下，利用手術(shù)器械(手術(shù)剪、組織剪、刀、血管鉗等)分次階梯式剪除壞死組織[6]，87例患者在就診后1～2周內(nèi)完成傷口壞死組織的清除護(hù)理工作。

1.2.2.2 控制感染，充分引流 聯(lián)合使用銀離子抗菌敷料(磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料+藻酸鹽銀離子敷料)，利用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠能較好的疏導(dǎo)出傷口滲液，藻酸鹽銀離子敷料是功能型抗菌敷料，可有效控制創(chuàng)面感染。銀離子抗菌敷料可在大量吸收滲液、維持濕潤(rùn)環(huán)境的同時(shí)不引起組織浸漬，為傷口提供最佳的愈合環(huán)境[7]。

1.2.2.3 濕潤(rùn)平衡觀察 有效管理傷口滲液，才能保持傷口的濕潤(rùn)平衡，因此每個(gè)患者的傷口滲液量，決定其傷口換藥的次數(shù)。87例患者初次就診時(shí)均采用連續(xù)每天換藥1次，持續(xù)3天，后根據(jù)傷口滲液采用隔日換藥1次，漸至每周換藥1次。

1.2.2.4 保護(hù)傷口邊緣組織的生機(jī)，誘導(dǎo)生長(zhǎng) 清除傷口邊緣壞死組織及痂皮，裸露傷口鮮紅的邊緣，在傷口敷料的保護(hù)下，有利于傷口上皮生長(zhǎng)，促進(jìn)愈合。

1.2.2.5 飲食及心理護(hù)理 飲食護(hù)理:良好的營(yíng)養(yǎng)支持，是傷口愈合不可缺少的方法，飲食原則：均衡飲食，保證綠色蔬菜，水果，優(yōu)質(zhì)蛋白及水分?jǐn)z入，特別強(qiáng)調(diào)維生素A、C的攝入，糖尿病患者的水果攝入主要為西紅柿。心理護(hù)理：傷口是局部的，但影響是全身的?？梢酝ㄟ^(guò)有針對(duì)性的心理治療，糾正患者緊張和恐懼的不正確認(rèn)知，以降低負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，減少并發(fā)癥之目的[8]?；颊邼儌谥委熥o(hù)理前后自身的感受對(duì)比，也是給患者下肢慢性潰瘍康復(fù)最大的信心。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)[9]：痊愈，潰瘍創(chuàng)面已經(jīng)完全結(jié)痂愈合,患者臨床癥狀消失；顯效，潰瘍創(chuàng)面與原創(chuàng)面比較縮小75%(修復(fù)面積≥75%)以上,患者臨床癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)，潰瘍創(chuàng)面與原創(chuàng)面比較縮小25%(修復(fù)面積≥25%)以上,潰瘍創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長(zhǎng),分泌物很少,患者臨床癥狀有所減輕；無(wú)效，潰瘍創(chuàng)面與原創(chuàng)面比較縮小25%以下,潰瘍創(chuàng)面新鮮肉芽組織較少,分泌物較多,臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善。總有效患者包括痊愈與顯效患者。

2 結(jié)果

87例下肢慢性潰瘍患者病情均得到改善，完全治愈69例，痊愈率79.3%；創(chuàng)面修復(fù)面積≥75%患者 12例，顯效率為13.8%；創(chuàng)面修復(fù)面積≥25%患者6例，好轉(zhuǎn)率為6.9%；總有效率為93.1%。87例患者下肢慢性潰瘍創(chuàng)面病因及臨床護(hù)理效果見(jiàn)表1。

表1 87例下肢慢性潰瘍患者創(chuàng)面病因構(gòu)成及護(hù)理效果[ 例(%)]

注：其他包括槍擊傷、下肢骨肉瘤術(shù)后、下肢轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后、蔓狀血管瘤、下肢輸液外滲、腎病綜合征、下肢假肢佩戴摩擦、電擊傷

3 討論

3.1 下肢慢性潰瘍臨床特點(diǎn) 下肢慢性潰瘍好發(fā)于下小腿1/3處，特點(diǎn)是易反復(fù)發(fā)作且難以治愈，屬臨床常見(jiàn)病[10]。原發(fā)潰瘍不能有效控制，導(dǎo)致潰瘍面積越來(lái)越大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。下肢慢性潰瘍，屬于慢性創(chuàng)面，慢性創(chuàng)面是一類(lèi)涉及多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)，病情復(fù)雜、處理棘手的疾病或并發(fā)癥，其發(fā)生率逐年增加[11]，近年來(lái)其外科治療方法不斷改進(jìn)，如傷口植皮、負(fù)壓治療、轉(zhuǎn)移皮瓣，改善局部微循環(huán)的物理方法等，但目前尚無(wú)統(tǒng)一、確切、有效的療法[12]。

3.2 下肢慢性潰瘍的病因鑒別 在下肢慢性潰瘍患者創(chuàng)面治療處理過(guò)程中，辨別引起潰瘍的病因非常重要，病因不同處理方法也有差異。對(duì)下肢靜脈性潰瘍患者，需要給予下肢壓力治療：使足踝部的壓力高于膝部壓力，從而將下肢體液擠壓回靜脈和淋巴系統(tǒng)，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢淤血、水腫，保證下肢靜脈血液的良好循環(huán)、促進(jìn)潰瘍愈合、減輕傷口疼痛等[13]。下肢慢性淋巴水腫是一種慢性進(jìn)行性疾病，由于淋巴回流受阻造成肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚繼發(fā)纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個(gè)患肢變粗的病理狀態(tài)。局部加熱與加壓能改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織液和蛋白質(zhì)回吸收有關(guān)[14]，有利于下肢慢性淋巴水腫患者的傷口修復(fù)。糖尿病足、風(fēng)濕免疫、皮膚疾病、尿毒癥等原因引起的下肢慢性潰瘍，應(yīng)予鑒別，給予病因治療，控制原發(fā)病，以利于下肢慢性潰瘍傷口的修復(fù)。

3.3 下肢慢性潰瘍傷口護(hù)理要點(diǎn) 傷口創(chuàng)面床評(píng)估是整體性的，而非局限性的，對(duì)患者整體情況的評(píng)估，在全面評(píng)估基礎(chǔ)上著重去除創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性和細(xì)胞性負(fù)荷，可主動(dòng)創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15]。因此應(yīng)積極清除壞死組織、控制細(xì)菌感染、管理滲液、促進(jìn)新生組織生長(zhǎng)，為傷口修復(fù)創(chuàng)造有利環(huán)境。另外，在下肢慢性潰瘍傷口愈合過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持及恰當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)也是不可缺少的方法。

綜上所述，臨床應(yīng)積極分析下肢慢性潰瘍患者創(chuàng)面形成原因，重視病因治療，重視傷口護(hù)理中的清創(chuàng)、控制感染、管理滲液、營(yíng)養(yǎng)及心理支持，有效控制其創(chuàng)面發(fā)展，提高治愈率或明顯改善傷情。