金世華 金萬(wàn)里

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性疾病，保守治療無(wú)效時(shí)，常需進(jìn)行手術(shù)治療。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy,TLH)及腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(subtotal laparoscopic hysterectomy,SLH)已是沒(méi)有生育要求女性治療子宮肌瘤的主要手術(shù)方式，由于患者擔(dān)心術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)變化影響排氣、排尿、排便改變，同時(shí)害怕影響性生活，難以接受TLH而選擇SLH。本研究通過(guò)比較TLH和SLH對(duì)患者術(shù)后盆底功能的改變及性生活滿意度的改變，分析不同手術(shù)方式對(duì)女性術(shù)后盆底功能恢復(fù)及術(shù)后性生活滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月至2016年10月在黃山市人民院婦產(chǎn)科就診并行腹腔鏡下子宮切除的50例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為TLH組(25例)與SLH組(25例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲、婦科檢查和病史診斷為子宮肌瘤；無(wú)生育要求；患者自愿選擇手術(shù)方式；子宮體積<孕12周；子宮全切手術(shù)指征明確，術(shù)前全身檢查、婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除子宮惡性病變；術(shù)前無(wú)膀胱膨出、直腸膨出、尿失禁及子宮脫垂，無(wú)慢性咳嗽及慢性便秘；可獨(dú)立完成問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往陰道損傷，會(huì)陰體撕裂等影響盆底功能疾病史；生殖系統(tǒng)畸形；內(nèi)分泌紊亂；精神疾??；既往行盆底功能康復(fù)鍛煉患者。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括年齡、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月門診隨訪，采用問(wèn)答的方式填寫盆底功能影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表7(pelvic floor impact questionnaire,PFIQ-7)及盆底功能障礙問(wèn)卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)[1]。PFIQ-7調(diào)查問(wèn)卷包括盆腔器官脫垂影響、排尿影響、結(jié)直腸影響3個(gè)量表，得分越高表示各類障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。PFDI-20量表包括3個(gè)分量表，分別是盆腔器官脫垂困擾量表、結(jié)直腸肛門困擾量表和排尿困擾量表，得分越高表示各類障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。術(shù)后第12個(gè)月采用女性性功能評(píng)估量表(brief index of sexual function for women,BISF-W)隨訪患者術(shù)后性功能情況，BISF-W量表主要包括性欲10個(gè)問(wèn)題、性高潮6個(gè)問(wèn)題、性心理5個(gè)問(wèn)題、性交困難9個(gè)問(wèn)題等，并進(jìn)行評(píng)分，分值越高表明性生活質(zhì)量越差[2]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 50例患者年齡39～50歲，平均(45.44±4.26)歲。TLH組患者平均年齡(47.36±3.73)歲，SLH組患者平均年齡(44.18±5.19)歲，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TLH組患者平均手術(shù)時(shí)間(50.33±6.78)min、平均術(shù)中出血量(60.16±8.27)mL，SLH組患者平均手術(shù)時(shí)間(48.42±8.92)min、平均術(shù)中出血量(50.19±7.31)mL，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 盆腔功能恢復(fù)情況 TLH組患者術(shù)后排氣時(shí)間為(35.10±4.39)h、排尿時(shí)間為(40.23±7.11)h、排便時(shí)間為(63.03±10.21)h，SLH組患者排氣、排尿及排便時(shí)間分別為(35.11±5.81)h、(38.15±8.90)h、(59.35±9.63)h，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的PFIQ-7評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，TLH組PFDI-20評(píng)分高于SLH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 性生活滿意度情況 術(shù)后12個(gè)月，TLH組患者的性欲、性交痛、性高潮、性交困難評(píng)分與SLH組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者PFIQ-7評(píng)分比較分)

表2 兩組患者PFDI-20評(píng)分比較分)

表3 兩組患者BISF-W量表評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后第1天補(bǔ)液完畢后均拔除尿管行床邊活動(dòng)，術(shù)后第5天均出院。所有患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，TLH組1例患者殘端愈合不良，予以再次縫合。

3 討論

3.1 TLH、SLH是子宮切除術(shù)的主要手術(shù)方式 TLH和SLH都是婦科常見的手術(shù)方式，前者是把子宮連接宮頸一并全部切除，而次全子宮切除只切除宮體而保留子宮頸。吳詩(shī)華等[3]通過(guò)對(duì)150例SLH患者進(jìn)行分析，認(rèn)為SLH具有安全、術(shù)中失血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)易于掌握等優(yōu)點(diǎn)。但國(guó)外研究[4]認(rèn)為，TLH對(duì)女性盆底功能、性生活滿意度的影響小，并不會(huì)導(dǎo)致盆底功能和性生活滿意度的顯著下降。2種不同手術(shù)方式對(duì)于女性盆底臟器功能改變、性生活滿意度的影響仍存在較多爭(zhēng)議。因此本研究通過(guò)分析TLH與SLH患者術(shù)后盆底功能、性生活滿意度的改變，分析不同手術(shù)方式對(duì)女性盆底功能、性生活滿意度的影響。

3.2 患者盆底臟器功能的比較 在經(jīng)腹子宮切除手術(shù)中，無(wú)論是全子宮切除還是次全子宮切除，都不能證實(shí)次全子宮切除術(shù)比全子宮切除術(shù)會(huì)降低患者下尿路功能障礙的發(fā)生[5]。目前暫無(wú)研究證實(shí)保留的宮頸可以預(yù)防遠(yuǎn)期盆底功能臟器脫垂，存在脫垂可能的患者，不論選用何種切除子宮的方法，都不能防止術(shù)后器官脫垂[6]。有研究[7]認(rèn)為，盆底功能鍛煉有助于盆底功能恢復(fù)，因此術(shù)后積極的盆底功能鍛煉是非常重要的。PFIQ-7評(píng)分和PFDI-20評(píng)分在臨床應(yīng)用廣泛，已有國(guó)內(nèi)研究[8]采用PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分量表進(jìn)行相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月，兩組PFIQ-7評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這證實(shí)TLH與SLH兩組對(duì)女性術(shù)后盆底功能的影響無(wú)明顯差異。但患者術(shù)后3月及6月，TLH組PFDI-20評(píng)分大于SLH組(P<0.05)，兩組術(shù)后12個(gè)月PFDI-20評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這證實(shí)術(shù)后3～6個(gè)月TLH導(dǎo)致盆底功能障礙的影響大于SLH組，但是隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，盆底功能的逐漸恢復(fù)，術(shù)后12個(gè)月2種手術(shù)對(duì)盆底功能障礙均無(wú)明顯影響。這進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡下是否保留宮頸，對(duì)于盆腔臟器功能的影響均無(wú)明顯差異。

3.3 患者性生活滿意度比較 隨著生活水平的提高，很多患者擔(dān)心TLH會(huì)影響性生活滿意度。早期研究發(fā)現(xiàn)子宮切除術(shù)后性生活的質(zhì)量和患者的心理因素相關(guān)，多數(shù)患者在子宮切除術(shù)后存在明顯的焦慮心理，而通過(guò)心理指導(dǎo)可明顯提高患者的性生活質(zhì)量[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)女性的性生活質(zhì)量與陰蒂敏感程度，伴侶的情感相關(guān)，隨著術(shù)后完全恢復(fù)，女性的心理顧慮減少，性生活質(zhì)量也逐漸恢復(fù)。Ellstr?m等[11]分析132 例全子宮/次全子宮切除手術(shù)患者術(shù)后12個(gè)月的性生活狀態(tài)，次全子宮切除組與其他組相比較，性生活狀態(tài)無(wú)顯著性差異，與本研究一致。本研究對(duì)患者在性欲、性交痛、性高潮、性交困難4個(gè)方面的進(jìn)行評(píng)分，TLH組與SLH組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)TLH組與SLH組患者術(shù)后性生活滿意度相當(dāng)。

綜上所述，TLH與SLH對(duì)患者盆底臟器短期功能及近期性生活滿意度無(wú)明顯差異，選擇TLH，并不會(huì)導(dǎo)致女性盆腔臟器功能的下降和性生活滿意度的下降。本研究因樣本有限，術(shù)后隨訪時(shí)間短，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。