黃麗娟 姚長蕙 倪受東 嚴(yán)德江 許旭峰 費(fèi)業(yè)華 周倩倩

肛瘺是肛腸疾病中的常見病及多發(fā)病，多表現(xiàn)為肛周腫塊間歇性潰破出膿。臨床多采用肛瘺切開術(shù)治療低位肛瘺，但是該手術(shù)方式對肛門括約肌有較大的損傷，是否可以采用損傷較小、住院天數(shù)較短的手術(shù)方式，一直是臨床研究的方向。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院中醫(yī)痔瘺科對低位肛瘺患者采用了改良掛線術(shù)治療，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2015年1月至2017年6月收治的60例低位肛瘺患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組30例，試驗組予改良掛線術(shù)治療，對照組予肛瘺切開術(shù)治療。試驗組與對照組患者的年齡、性別構(gòu)成進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會[1]根據(jù)瘺管位置對肛瘺進(jìn)行分類，即瘺管位于肛管外括約肌深部以下的低位肛瘺者，包括低位單純性肛瘺和低位復(fù)雜性肛瘺。②納入對象年齡為18～70歲。③患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核的肛瘺患者；凝血功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法 試驗組：腰麻或局麻滿意后，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，指診后擴(kuò)肛，探明瘺道走行。探針從肛瘺外口輕輕地經(jīng)瘺管進(jìn)入內(nèi)口，在探針尾端系一皮筋，探針自肛內(nèi)內(nèi)口處引出，使皮筋經(jīng)瘺管外口進(jìn)入瘺管，又從內(nèi)口引出絲線和皮筋。將瘺管內(nèi)、外口之間皮膚切開，根據(jù)即將掛線的組織寬度制作一中間開孔的硅膠管，將橡皮筋兩端從硅膠管的中間開口處引出，拉緊皮筋，使外松內(nèi)緊。止血鉗夾住皮筋，于鉗下方用10號絲線結(jié)扎皮筋，并剪斷多余的皮筋，皮筋末端保留1～2 cm以防滑脫。對照組：腰麻或局麻滿意后，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，指診后擴(kuò)肛，探明瘺道走行。探針從肛瘺外口逐漸進(jìn)入管腔，由內(nèi)口穿出，電刀沿探針上依次切開皮膚、皮下組織及瘺管壁，刮匙搔刮管壁肉芽及壞死組織，修剪創(chuàng)緣皮膚，使寬度略大于創(chuàng)口深度。

1.4 術(shù)后處理 24 h內(nèi)控制大便，常規(guī)靜脈使用抗菌藥物3 d；術(shù)后每天常規(guī)用中藥(三黃湯加減)坐浴2次；保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分及尿潴留發(fā)生例數(shù)。疼痛程度評價采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[2]，以10分為標(biāo)尺，由患者根據(jù)疼痛程度自我選擇。0分：無痛； 1～3分：有輕微的疼痛，能忍受； 4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。疼痛為經(jīng)坐浴、口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物處理后的評分。尿潴留為經(jīng)坐浴、誘導(dǎo)排尿等方法均不能緩解，需留置導(dǎo)尿管者。

1.5.2 臨床療效判斷 參照國家中醫(yī)管理局中醫(yī)肛腸科癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈為創(chuàng)面愈合，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢消失；顯效為創(chuàng)面愈合，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢明顯改善；無效為創(chuàng)面未愈合，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢改善不明顯或肛瘺復(fù)發(fā)。 總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.3 肛門功能 觀察患者術(shù)前及術(shù)后6個月的肛門功能，肛門功能評價參考肛門失禁Wexner評分系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 試驗組患者治愈27例，顯效2例，總有效率為96.67%，對照組患者治愈26例，顯效2例，總有效率為93.33%，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及肛門功能評分比較 試驗組患者住院天數(shù)為(5.20±0.66)d、Wexner評分為(0.07±0.25)分，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、VAS評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組發(fā)生尿潴留2例(6.67%)，對照組發(fā)生尿潴留1例(3.33%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及肛門功能評分比較

注：*為Fisher確切概率法

3 討論

在高位肛瘺手術(shù)中，保護(hù)肛門括約肌尤為重要[4],但對低位肛瘺的括約肌保護(hù)卻很少提及。事實上,在維持肛門功能和解剖完整性方面，皮下部和淺部都具有不可忽略的作用。從解剖上看,淺部是外括約肌3個部分中，僅有的2個有骨性附著之一,為外括約肌中最長最大且收縮力最強(qiáng)的部分,同時外括約肌淺部本身就是肛管直腸環(huán)的一部分。從功能上看,肛管閉合肛門的功能需要依靠外括約肌的三個部分共同作用,外括約肌是一個有機(jī)的整體，任何一部分損傷都會對肛管閉合功能有影響[5]。肛門內(nèi)括約肌的主要作用是控制排便，對維持肛門直腸的靜息壓起重要作用，內(nèi)括約肌損傷引起肛管靜息壓降低、括約肌功能長度縮短而致肛門失禁[6]。

明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》記載了“下墜重錘”的方法治療肛瘺，這種方法可以定向從近向遠(yuǎn)形成切割，避免了向心性切割掛線造成括約肌缺損較大，形成“鎖孔樣畸形”[7]?，F(xiàn)代肛瘺掛線方法中使用的皮筋雖然簡單易行，但易造成向心性切割。陳玉根等[8]根據(jù)下墜重錘的方式提出的“定向掛線”的方法，在對肛瘺掛線組織進(jìn)行緊線時，在特定位置放入硅膠管，對掛入肌肉產(chǎn)生由上而下、由深及淺的定向作用力，使向心性切割變成定向切割，即深部、基底部優(yōu)先切割、優(yōu)先生長。

本研究在低位肛瘺的治療中采用改良掛線，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后Wexner評分為(0.07±0.25)分，顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這種定向的方法進(jìn)行改良掛線很好地保護(hù)了肛門內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部及淺部，對患者肛門功能的保護(hù)意義重大。本研究試驗組患者治療總有效率96.67%，對照組為93.33%，試驗組創(chuàng)面愈合時間為(24.73±2.45)d，對照組為(25.73±1.84)d，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，掛線的慢性切割敞開病灶過程雖較慢，但皮筋脫落后的創(chuàng)面表淺、寬度窄，避免了直接切開導(dǎo)致的切口斷端回縮、切口張開增寬，因此創(chuàng)面最終愈合時間并沒有延長。另外，與對照組相比，本研究試驗組術(shù)后瘢痕形成較小，呈線性瘢痕，創(chuàng)面更平整。

掛線的缺點(diǎn)主要是術(shù)后疼痛和尿潴留。術(shù)后疼痛主要是因為持續(xù)的慢性切割作用，產(chǎn)生了炎性介質(zhì)，這種炎性介質(zhì)的持續(xù)釋放可導(dǎo)致疼痛[9]。尿潴留是因為炎性介質(zhì)的持續(xù)釋放，導(dǎo)致后尿道、膀胱頸、肛門括約肌痙攣[10]。本研究術(shù)后使用三黃湯加減坐浴活血化瘀、消腫止痛、燥濕收斂，從而減輕創(chuàng)面的疼痛及尿潴留，僅部分患者需要藥物鎮(zhèn)痛及導(dǎo)尿。因掛線法創(chuàng)面小，肛周組織損傷小，術(shù)后可盡早坐浴也無需擔(dān)心導(dǎo)致創(chuàng)面出血加重等情況。在本研究中，兩組患者術(shù)后VAS評分、尿潴留發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在低位肛瘺的治療中采用改良掛線術(shù)，能有效減少術(shù)后肛門功能的損傷，具有皮筋脫落后創(chuàng)面淺，術(shù)后無需長時間換藥，住院時間短的優(yōu)點(diǎn)；同時通過中藥坐浴的方法，可順利解決疼痛及尿潴留問題。掛線法雖然并不是低位肛瘺治療的主流術(shù)式，但其綜合療效確切，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應(yīng)用。