馮 輝 駱東峰 汪 強(qiáng) 孫震震

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃食管結(jié)合部癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)發(fā)病率逐年增高，治療仍以手術(shù)為主。針對AEG的手術(shù)方式主要有近端胃切除術(shù)(proximal gastrectomy，PG)和全胃切除術(shù)(total gastrectomy，TG)，關(guān)于2種術(shù)式的優(yōu)劣性國內(nèi)外仍然存有較大爭議[1-2]。本研究回顧性分析45例AEG手術(shù)患者的資料，對比2種手術(shù)的優(yōu)劣勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜陽市第五人民醫(yī)院普外二科2011年6月至2014年3月收治的進(jìn)展期AEG手術(shù)患者，入組患者隨訪及時(shí)、依從性好、資料完整，共45例，所有患者術(shù)前或術(shù)后病理證實(shí)為AEG。45例患者依據(jù)手術(shù)方式分為TG組(23 例)與PG組(22例)。45例患者均符合AEG診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，將SiewertⅠ型除外，SiewertⅡ/Ⅲ型納入研究。所有患者中無急診手術(shù)病例，術(shù)前評估一般情況良好(少數(shù)予以術(shù)前營養(yǎng)支持)，無手術(shù)禁忌，切口均采用腹部開放手術(shù)。術(shù)后臨床(cTNM)分期：TG組Ⅰ期4例、Ⅱ期7例、Ⅲ期12例；PG組Ⅰ期5例、Ⅱ期8例、Ⅲ期9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方式 手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成，均為采用D2或D2+根治性手術(shù)方式的進(jìn)展期癌；隨訪采用電話或門診復(fù)查方式，時(shí)間截止至2017年10月。采用氣管插管全麻，上腹正中切口。TG組：行根治性全胃切除，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，同時(shí)根據(jù)術(shù)中探查的具體情況擴(kuò)大清掃范圍，消化道均以食管-空腸Roux-En-Y方式重建。PG組：行根治性近端胃大部切除，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，同時(shí)根據(jù)術(shù)中探查的具體情況擴(kuò)大清掃范圍，重建方式為食管下端殘胃端側(cè)吻合術(shù)，除1例患者胃腔狹小外均行管狀胃成形術(shù)，均未行幽門成形術(shù)。兩組患者術(shù)后予以預(yù)防感染、營養(yǎng)支持及對癥治療，兩組患者術(shù)前均未予新輔助化療或轉(zhuǎn)化治療，術(shù)后均按時(shí)予FOLFOX-4方案(亞葉酸、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶)輔助化療 6個(gè)周期。化療期間無復(fù)發(fā)征象，化療反應(yīng)在可控制范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 近期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥(包括切口感染、肺部感染、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺)。遠(yuǎn)期指標(biāo)：術(shù)后食管反流發(fā)生率、體質(zhì)指數(shù)變化、術(shù)后1年及3年生存率。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

近期療效指標(biāo)中，兩組患者在手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在遠(yuǎn)期療效中，兩組患者術(shù)后食管反流率、體質(zhì)指數(shù)變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TG組優(yōu)于PG組。TG組3例患者術(shù)后住院期間發(fā)生并發(fā)癥，食管-空腸吻合口瘺1例，十二指腸殘端瘺1例，切口感染1例；在PG組2例患者發(fā)生并發(fā)癥，肺部感染1例，吻合口瘺1例。見表2。

表2 兩組患者近遠(yuǎn)期療效對比

注：體質(zhì)指數(shù)增加值為患者術(shù)后隨訪時(shí)體質(zhì)指數(shù)與術(shù)前體質(zhì)指數(shù)的差值

3 討論

多數(shù)研究[5-9]認(rèn)為，TG 手術(shù)方式在術(shù)后抗食管反流方面較PG效果顯著，且在腫瘤根治性方面占優(yōu)，但TG術(shù)后易出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良等，患者長期生活質(zhì)量不佳[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在技術(shù)成熟(或技術(shù)水平持平)的前提下，2種術(shù)式在短期療效上差別不大，均安全、有效。但兩組術(shù)后長期療效結(jié)果顯示，術(shù)后食管反流發(fā)生率、體質(zhì)指數(shù)變化差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TG組較PG組食管反流發(fā)生率低，術(shù)后體質(zhì)指數(shù)增加明顯，總體生存質(zhì)量優(yōu)于后者；究其原因，筆者考慮一方面全胃切除后代胃空腸長度合適使得膽汁、胰液很難逆蠕動上反至食管空腸吻合口以上；另一方面，近端胃切除，即使行幽門成型術(shù)，但可能因?yàn)橛拈T管切口較小或瘢痕攣縮導(dǎo)致殘胃出入通道壓力反常，且胃壁細(xì)胞的存在，使得殘胃腔內(nèi)可能存在的大量胃酸因?yàn)榕判共粫扯又匚甘彻芪呛峡诜戳鳌?/p>

對于AEG的手術(shù)患者，在根治性切除的前提下，清掃的規(guī)范性及徹底性決定其腫瘤復(fù)發(fā)率的高低[11-12]，而吻合方式的選擇則與其術(shù)后長期生活質(zhì)量相關(guān)[13]。兩組患者1、3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后反流情況TG組較PG組明顯占優(yōu)，與以往報(bào)道[14]相符。由于反流的存在，患者進(jìn)食不佳，進(jìn)而影響營養(yǎng)狀況，才出現(xiàn)兩組患者體質(zhì)指數(shù)的差異。以往研究[10]認(rèn)為，TG患者較PG組患者更容易出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良等，本研究中兩組患者并未出現(xiàn)明顯差異，可能因?yàn)槟壳拔覈裆钏教岣?，術(shù)后要素飲食(指針對于全胃切除術(shù)后可能存在的并發(fā)癥以飲食調(diào)控進(jìn)行預(yù)防，如適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸、B族維生素等預(yù)防全胃切除后的貧血)調(diào)整良好，營養(yǎng)支持全面；另一方面，也可能因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，體內(nèi)原有的存儲尚未完全耗竭，可能需更長期的跟蹤隨訪才能明確。本次隨訪的45例AEG患者，其中23例行全胃切除、食管-空腸Roux-en-Y吻合，目前尚未出現(xiàn)典型的Roux-en-Y綜合征表現(xiàn)，所有患者上腹部不適均經(jīng)藥物治療、飲食調(diào)節(jié)后改善。

綜上所述，TG及PG對AEG患者均為安全、有效的手術(shù)方式，但TG患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較PG明顯占優(yōu)。由于本研究入組樣本量少，還有待于進(jìn)一步大樣本的研究以證實(shí)。