李 磊 程華根 汪 勇 王傳圣

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是上尿路結(jié)石的主要治療方法。感染是PCNL的主要并發(fā)癥之一，危害較大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡。因此，對那些術(shù)前就合并尿路感染的上尿路結(jié)石患者來說，PCNL圍手術(shù)期控制感染是至關(guān)重要的。本研究選取六安市中醫(yī)院行PCNL一期治療上尿路結(jié)石患者120例，探討上尿路結(jié)石合并尿培養(yǎng)陽性患者行PCNL的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析六安市中醫(yī)院2014年8月至2017年5月一期行 PCNL 的120例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。120例患者中,男性75例，女性45例，年齡22～78歲，平均(49.28±13.38)歲。根據(jù)術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果分為兩組，陽性患者為A組(35例)，陰性患者為B組(85例)。

1.2 抗感染處理 所有患者術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)，有明確感染的，術(shù)前均行抗感染治療。術(shù)前尿培養(yǎng)陽性的患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用敏感抗菌藥物3～7 d，使尿菌轉(zhuǎn)陰、膿尿消失、血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值恢復(fù)正常，患者無明顯發(fā)熱、血壓及脈搏控制穩(wěn)定后行PCNL手術(shù)。術(shù)前尿培養(yǎng)陰性但有膿尿、血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值升高等患者，使用廣譜抗菌藥物使之恢復(fù)正常后手術(shù)，其余患者于圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物，所有患者術(shù)后根據(jù)病情應(yīng)用抗菌藥物1～5 d。

1.3 手術(shù)方法 全麻后，患者取截石位，消毒鋪單，輸尿管鏡下將F6輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)，并留置F16導(dǎo)尿管。改俯臥位，并墊高腰部。根據(jù)術(shù)前CT、尿路平片(kindney ureter bladder, KUB)、靜脈腎盂造影和術(shù)中超聲定位，選擇可靠穿刺點。穿刺針經(jīng)B超輔助穿入腎盞內(nèi)，拔出針芯后并記錄穿刺深度。留置導(dǎo)絲，切開皮膚及皮下筋膜，按照之前記錄的深度，采用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲自F8開始按每次F2遞增擴張至F18，腎通道建立成功后，留置F18鏡鞘。置入輸尿管鏡，探查各腎盞及腎盂，找尋結(jié)石，采用氣壓彈道擊碎并收集。檢查各腎盞無結(jié)石，則拔除輸尿管導(dǎo)管，順行置入F5或F6雙J管，退鏡并留置F16腎造瘺管。如術(shù)中見為膿腎，則擴張至F22通道，采用超聲吸附清除結(jié)石與膿胎，若無法在半小時內(nèi)清除，則留置造瘺管，待二期處理。術(shù)后2～5 d復(fù)查KUB，若無殘留結(jié)石或殘留無意義小結(jié)石(直徑<0.40 cm)，則拔除腎造瘺管，次日拔除尿管，術(shù)后1個月拔除雙J管；若有殘留結(jié)石，根據(jù)殘留結(jié)石大小，1～2周后行二次手術(shù)或4周后行體外沖擊波碎石術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前指標(biāo) 患者一般資料(性別、年齡、體質(zhì)指數(shù))、是否合并高血壓或糖尿病、結(jié)石分側(cè)、是否為多發(fā)性結(jié)石或鹿角型結(jié)石、有無合并輸尿管結(jié)石、結(jié)石最大直徑、開放手術(shù)史、是否為功能性孤立腎和伴有腎功能不全等。

1.4.2 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo) 術(shù)中所見是否為膿腎、手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值(術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白濃度的差值)、術(shù)后住院時間和結(jié)石清除率等。

1.4.3 并發(fā)癥 輸血需要、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory reaction syndrome, SIRS)發(fā)生率、器官損傷、感染性休克、腎動脈栓塞等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及術(shù)前指標(biāo)比較 A組術(shù)前尿培養(yǎng)最常見的病原菌是大腸埃希菌10例(28.57%)，其次為奇異變形菌4例(11.43%)、真菌3例(8.57%)、緩癥鏈球菌3例(8.57%)、糞腸球菌2例(5.71%)、表皮葡萄球菌2例(5.71%)、溶血葡萄球菌2例(5.71%)、肺炎克雷伯菌1例(2.86%)、銅綠假單胞菌1例(2.86%)等。兩組患者一般資料及術(shù)前指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)前指標(biāo)比較

注：*為校正χ2檢驗

2.2 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 A組膿腎發(fā)生率為20.00%，B組膿腎發(fā)生率為4.71%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、住院天數(shù)和結(jié)石清除率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥比較 兩組需輸血的患者各有1例，A組發(fā)生SIRS 1例，B組發(fā)生SIRS 2例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)器官損傷、感染性休克、腎動脈栓塞和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥比較

注：#為Fisher’s確切概率法

3 討論

PCNL是治療上尿路結(jié)石的理想方法[1]，其主要并發(fā)癥包括感染、出血、尿外滲和器官損傷等[2]。PCNL時，腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞及腎臟黏膜的損傷易使附著于結(jié)石表面的細(xì)菌直接入血，造成術(shù)后嚴(yán)重感染[3]，且感染更易發(fā)生在術(shù)前即有泌尿系感染、大結(jié)石或鹿角型結(jié)石、術(shù)中灌注壓力高以及手術(shù)時間過長的患者中[4]，但與患者是否有開放手術(shù)史無明顯關(guān)系[5]。因此，在PCNL圍手術(shù)期，控制感染是非常關(guān)鍵的。

大腸埃希菌是尿路結(jié)石患者尿培養(yǎng)中最常見的致病菌[6]，本研究患者尿培養(yǎng)陽性致病菌中大腸埃希菌位居第一，占28.57%。目前，大腸埃希菌對喹諾酮和三代頭孢類耐藥率增高是術(shù)后泌尿系感染并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素[7-8]。因此，臨床應(yīng)結(jié)合患者的腎功能及耐藥情況選擇合適的抗菌藥物。

本研究A組膿腎發(fā)生率明顯高于B組，為降低術(shù)中及術(shù)后感染的發(fā)生，A組患者根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物，使菌尿及尿白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰再進(jìn)行手術(shù)；B組中仍有小部分患者術(shù)中可見膿腎(4.71%)，可能是因為結(jié)石引起尿路完全梗阻而致尿菌陰性，或患者入院前已應(yīng)用抗菌藥物致尿菌假陰性，若依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查等證實患者合并有尿路感染時，術(shù)前可經(jīng)驗性選擇對大腸埃希菌敏感的廣譜類抗菌藥物進(jìn)行治療。Martov等[9]研究認(rèn)為，術(shù)前預(yù)防性抗感染治療并不能減少術(shù)后尿路感染和發(fā)熱的發(fā)生。因此，術(shù)前尿培養(yǎng)為陰性且無其他感染證據(jù)的患者，術(shù)前不應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性抗感染治療。PCNL過程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免醫(yī)源性感染。建立合適的經(jīng)皮腎通道不僅可加快結(jié)石的清除速度，也能避免腎盞頸的撕裂而引起的繼發(fā)出血和感染。術(shù)中取腎盂尿和結(jié)石行細(xì)菌培養(yǎng)的陽性發(fā)現(xiàn)率高于術(shù)前尿培養(yǎng)[10]，因此當(dāng)術(shù)中穿刺見尿液渾濁、鏡檢見有膿苔或感染性結(jié)石時，應(yīng)收集腎盂尿和結(jié)石行細(xì)菌培養(yǎng)，其結(jié)果對指導(dǎo)術(shù)后抗感染用藥和預(yù)防感染性結(jié)石復(fù)發(fā)有一定的意義；降低術(shù)中灌注壓力和縮短手術(shù)時間以避免灌注液的過多吸收[11]；必要時停止手術(shù)并保留造瘺管，充分引流后再二期手術(shù)。術(shù)后保持尿管和造瘺管引流通暢，避免腎盂內(nèi)壓過高引起感染性液體吸收。

本研究兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組術(shù)后輸血患者各1例，A組發(fā)生SIRS 1例，B組2例，均未出現(xiàn)器官損傷、感染性休克、腎動脈栓塞和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過加強圍手術(shù)期管理，合理應(yīng)用有效抗菌藥物，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性患者一期行PCNL是有效且可行的。