周 莉 龐 驍 陳 勇 許 莉 李素平

在我國(guó)，每年約有200萬新發(fā)癌癥患者，其中約一半的患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，約65%的骨轉(zhuǎn)移患者會(huì)出現(xiàn)骨痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者生理和心理帶來負(fù)面影響[1-2]。89SrCl2是一種放射性核素，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床，能有效緩解疼痛。89SrCl2治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移的主要目的是減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。魏衛(wèi)等[3]研究報(bào)道，89SrCl2對(duì)疼痛控制的總有效率為87.5%。但是少有學(xué)者對(duì)影響其療效的因素進(jìn)行分析。本研究將分析患者年齡、性別、腫瘤病理類型以及放化療等因素是否會(huì)對(duì)89SrCl2療效產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2016年9月在南充市川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行放射性核素治療的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者 99例為研究對(duì)象。其中，男性57例，女性42例；年齡40～83歲，平均(63.7±11.8)歲；前列腺癌42例，肺癌27例，腎癌9例，乳腺癌12例，胃癌3例，宮頸癌6例。75例患者僅進(jìn)行1次89SrCl2注射治療，其中前列腺癌27例，肺癌24例，乳腺癌9例，腎癌6例，宮頸癌6例，胃癌3例；12例患者治療2次，6例患者治療3次，6例患者治療4次。多次行89SrCl2治療的患者中，前列腺癌15例，肺癌3例，乳腺癌3例，腎癌3例。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)有原發(fā)惡性腫瘤，ECT檢查提示腫瘤有骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)CT、MRI輔助診斷，所有患者均有不同程度骨痛，伴或不伴活動(dòng)障礙。治療前一周內(nèi)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3.5×109/L，血小板>80×109/L，肝腎功能檢查基本正常，無脊椎病理性骨折或脊髓壓迫癥狀。所有患者在接受89SrCl2治療前兩周內(nèi)未進(jìn)行過放療或者化療。

1.2 治療方法 治療使用的89SrCl2(思通寧)由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供，物理半衰期50.5 d，pH=4.0 ～7.5，無色澄清液體。所有患者均采用同一劑量(4.0 mCi/人次)，緩慢肘靜脈注射。重復(fù)治療患者的劑量不變，間隔時(shí)間為 3～6 個(gè)月。89SrCl2注射1 周內(nèi)禁鈣。治療后6個(gè)月后行ECT及其他影像學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) 觀察89SrCl2對(duì)患者疼痛及病灶的控制。治療前行99Tc-SPECT/CT顯像檢查，并行數(shù)字疼痛分級(jí)法(numerical rating scale,NRS)評(píng)分：0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛(睡眠不受影響)，4～6分中度疼痛(睡眠受影響)，7～9分表示重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)，10分表示極度疼痛。

治療后3～18個(gè)月行疼痛評(píng)估以及影像學(xué)檢查。完全緩解(complete response,CR)，所有部位疼痛完全緩解；部分緩解(partial response,PR)，疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解(minor response,MR)，疼痛有些減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠、生活受干擾；無效(no response,NR)，疼痛無減輕。治療后,病灶變化評(píng)估依據(jù)《臨床診療指南:核醫(yī)學(xué)分冊(cè)》：Ⅰ級(jí)，影像學(xué)或骨顯像檢查證實(shí)所有部位的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)鈣化或消失；Ⅱ級(jí)，影像學(xué)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移灶體積縮小或其鈣化>50%，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少>50%；Ⅲ級(jí)，影像學(xué)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移灶體積縮小或其鈣化>25%，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少>25%；Ⅳ級(jí)，影像學(xué)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移灶體積縮小或其鈣化≤25%或無變化或者骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少≤25% 或無變化[4]。Ⅰ級(jí)為CR，Ⅱ級(jí)為PR，Ⅲ級(jí)為MR，Ⅳ級(jí)為NR?；颊呓?jīng)89SrCl2治療后,評(píng)估為CR、PR或者M(jìn)R則為治療有效,NR為治療無效。

2 結(jié)果

2.189SrCl2治療效果 99例患者經(jīng)89SrCl2治療后，CR 0例，PR 39例，MR 24例，NR 36例，89SrCl2治療的總有效率為63.6%(63/99)。

2.289SrCl2療效影響因素的單因素分析 不同腫瘤病理類型、不同治療次數(shù)、是否聯(lián)合放射治療、是否手術(shù)切除原發(fā)灶、不同腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量及是否聯(lián)合止痛藥患者的治療效果進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表 1 99例患者89SrCl2治療效果影響因素的單因素分析

續(xù)表1

2.389SrCl2療效影響因素的多因素分析 以89SrCl2的治療效果為因變量(有效=1，無效=2)，將腫瘤的病理類型(前列腺癌=1，肺癌=2，腎癌=3，乳腺癌=4，胃癌=5，宮頸癌=6)、治療的次數(shù)(1次=1,2次=2,3次=3,4次=4)、手術(shù)切除原發(fā)灶(是=1，否=0)、聯(lián)合止痛藥(是=1，否=0)、聯(lián)合放療(是=1，否=0)及骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量(1～9個(gè)=1，10～19個(gè)=2，≥20個(gè)=3)納入logistics回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤的病理類型、治療的次數(shù)、手術(shù)切除原發(fā)灶、聯(lián)合止痛藥及骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量是影響89SrCl2療效的獨(dú)立因素(P<0.05)，見表2。

表2 99例患者89SrCl2治療效果影響因素的多因素logistics回歸分析

3 討論

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多原發(fā)于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等，其發(fā)生率可高達(dá)80%。而疼痛是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀，全球每天至少有500萬癌癥患者遭受癌性疼痛的折磨[1,5]。腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的可能機(jī)制為：①腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓，腫脹和牽拉骨膜引起的物理刺激; ②引起疼痛的腫瘤細(xì)胞相關(guān)因子和炎癥因子的化學(xué)刺激; ③腫瘤骨轉(zhuǎn)移部位的酸化及其導(dǎo)致的骨轉(zhuǎn)化不平衡[6]。對(duì)于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的主要治療方式有手術(shù)、放療、化療以及放射性核素治療等，其中放射性核素治療的常用藥物是89SrCl2，89SrCl2是一種只發(fā)射β射線的放射性核素，其能量為1.46 MeV，物理半衰期為50.5 d，在組織中的穿透力為7.5 mm。其化學(xué)特性類似于鈣，可定向聚集并作用于骨轉(zhuǎn)移的病灶，從而緩解患者疼痛[1,3,7]。

本研究結(jié)果顯示，89SrCl2治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移的療效受腫瘤病理類型、治療次數(shù)、是否手術(shù)切除原發(fā)灶、腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量以及是否聯(lián)合止痛藥等因素的影響，其中本研究中89SrCl2在前列腺癌患者中有效率為71.4%，乳腺癌患者中的有效率為75.0%，均高于肺癌患者(22.2%)，其治療前列腺癌、乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移腫瘤的療效相對(duì)較好，這與國(guó)內(nèi)研究[8-9]相一致。本研究腎癌、胃癌以及宮頸癌患者中，無NR患者，可認(rèn)為89SrCl2對(duì)腎癌、胃癌以及宮頸癌具有良好的治療效果，但本研究收集病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。89SrCl2療程一般為3～6個(gè)月，注射3月后，病灶中的滯留藥量為12%～90%[8]。隨著滯留藥量的減少，89SrCl2的療效也逐漸降低，故按療程多次治療的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者療效比單次治療的患者療效好。在進(jìn)行89SrCl2治療前，先行手術(shù)切除腫瘤原發(fā)灶，能消除原發(fā)灶的影響，延緩病情進(jìn)一步發(fā)展，根據(jù)本研究結(jié)果顯示，是否進(jìn)行手術(shù)對(duì)89SrCl2療效的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還顯示，腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)在10～19之間，89SrCl2的療效最好，可能受89SrCl2在病灶的聚集程度以及病灶間的相互作用影響所致。注射89SrCl2后，患者的疼痛不會(huì)立刻緩解，有時(shí)候甚至?xí)霈F(xiàn)“閃爍痛”，而聯(lián)合止痛藥比單用89SrCl2更有利于疼痛的控制[10]，與本研究結(jié)果一致。

局部外照射可以通過射線來緩解腫瘤骨轉(zhuǎn)移的疼痛，并且控制病灶或者縮小病灶，有效率可達(dá)80%～90%[11]，根據(jù)國(guó)內(nèi)研究[12-13]結(jié)果，聯(lián)合放療的患者比單用89SrCl2治療的患者效果要好。在本研究中，多因素分析顯示局部放射治療是影響89SrCl2療效的混雜因素?；颊逜LP的高低不會(huì)影響89SrCl2吸收與代謝，因此不會(huì)影響其治療效果。不同年齡、性別的患者對(duì)89SrCl2的代謝率不同，可能會(huì)對(duì)89SrCl2的療效產(chǎn)生影響，而本研究表明，年齡、性別等因素尚不足以對(duì)89SrCl2的療效產(chǎn)生影響。而本研究中是否聯(lián)合化療對(duì)89SrCl2的療效無明顯影響，這與張?zhí)业萚1]研究不符，可能是因?yàn)楸狙芯恐谢颊叨鄶?shù)進(jìn)行過多次化療，接受89SrCl2治療是在其它治療方法控制不佳的情況下進(jìn)行，這時(shí)患者的一般情況不佳，可能影響89SrCl2的治療效果。

綜上所述，腫瘤病理類型、骨轉(zhuǎn)移的病灶數(shù)量會(huì)對(duì)89SrCl2的治療效果產(chǎn)生影響，手術(shù)、服用止痛藥以及重復(fù)治療等有利于89SrCl2的療效的提高。89SrCl2是緩解腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛安全、有效的方法，值得推廣應(yīng)用。