申金付 王卓群 蔣瑞妹 張 琴 謝樹永 李 娟 牛 敏

我國18歲以上成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%[1]，糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是糖尿病患者致畸、致殘、致死的重要原因之一，是非外傷性截趾或截肢的首要原因。研究[2]顯示，約15%的糖尿病患者會發(fā)生足部潰瘍或壞疽，且DF患者下肢截趾或截肢的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加15～46倍。在我國部分三甲醫(yī)院的非創(chuàng)傷性截肢住院患者中，約有1/3是糖尿病患者，DF患者住院周期長，平均住院費(fèi)用高達(dá)3.5萬元[3]，給患者家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)?！蹲≡禾悄虿∽悴∨R床診治指南》[4]雖提出截(肢)趾指征，但精準(zhǔn)度待完善，臨床執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)相差不一等等。因此，DF相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估對DF患者的有效防治意義尤為重要。本研究對206例DF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討DF截趾的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年9月至2016年5月阜陽市人民醫(yī)院院內(nèi)分泌科住院的DF患者共220例，去除死亡3例、放棄治療2例、9例轉(zhuǎn)骨科截肢外，共納入患者206例，男性104例，女性102例。患者按是否截趾治療分為未截趾組(99例)和截趾組(107例)。DF的診斷以《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院不以DF治療為主的患者。

1.2 方法

1.2.1 病史收集 收集患者年齡、性別、職業(yè)、糖尿病病程、DF病程、心腦血管病史資料，其糖尿病病程為發(fā)現(xiàn)糖尿病到本次入院時(shí)間，DF病程為發(fā)現(xiàn)DF潰破到本次入院時(shí)間，心腦血管病史除既往有心腦血管事件，還包括本次住院診斷的心腦血管疾病(主要依據(jù)心腦血管癥狀和體征、心電圖、頭顱CT或MRI等)。入院第2天晨醒未活動、未進(jìn)食水及藥物前，測量患者收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP),患者排完小便再測身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查 入院第2天采集患者空腹靜脈血，用ModularE170(Roche)生化分析儀測量空腹血糖(fasting plasma glucose,FBG)、總膽紅素(total bilirubin ,TBIL)、三酰甘油(triglycerides,TG)、總膽固醇(total cholesterol ,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol ,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)及超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hs-CRP)水平。采用高效液相色譜法(D-10HbA 1c 測試系統(tǒng)，美國伯樂公司)測定糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平。采用血常規(guī)分析儀測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBCC)。

1.2.3 DF下肢動脈血管閉塞程度及DF分級 DF背動脈有無閉塞采用下肢動脈彩超評定。DF的分級參照國際上應(yīng)用最廣泛的糖尿病足Wanger分級[6]，共分6級(文中便于統(tǒng)計(jì)擬為評分，0級計(jì)0分，Ⅰ級計(jì)1分，以此類推)：0級,皮表完整，有高危潰瘍因素；Ⅰ級,有淺表無感染潰瘍，未累及深部組織；Ⅱ級,有深部潰瘍，無骨感染及膿腫，可累及關(guān)節(jié)周圍組織等；Ⅲ級,深部潰瘍，可有膿腫和骨髓炎，可累及肌腱或骨組織；Ⅳ級,局限性足部壞疽，可感染；Ⅴ級,全足壞疽。

1.2.4 DF治療 DF患者治療參照《住院糖尿病足病臨床診治指南》[4]及中國糖尿病防治指南[5]，糖尿病科治療主要抗感染、降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、改善循環(huán)及清創(chuàng)(包括截足趾縫合)換藥等，血管外科采取血管重建等治療。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與非截趾組比較，截趾組患者年齡、糖尿病病程、DF病程、SBP、FBG、HbA1c 、TC、LDL-C、hs-CRP、TBIL、WBCC、足背動脈閉塞程度、Wanger分級明顯升高，且伴發(fā)心腦血管病的患病率也是增加的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者BMI、DBP、TG、HDL-C、性別及職業(yè)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 截趾的危險(xiǎn)因素的多因素分析 以DF截趾治療(是=1，否=0)為因變量，以年齡、糖尿病病程、DF病程、SBP、FBG、HbA1c 、TC、LDL-C、hs-CRP、TBIL、WBCC、足背動脈閉塞(有=1，無=0)、Wanger分級及心腦血管病史(有=1，無=0)為自變量，結(jié)果顯示糖尿病病程、TC、LDL-C、hs-CRP、WBCC及Wanger分級是DF患者截趾的危險(xiǎn)因素(P<0.05),TBIL是其保護(hù)因素(P=0.000)。見表2。

表2 截趾危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

DF機(jī)制尚未明確，研究[7]認(rèn)為：①長期糖代謝異常致下肢遠(yuǎn)端血管或者微循環(huán)障礙致血流灌注不足；②中性粒細(xì)胞參與創(chuàng)面炎癥異常反應(yīng)；③基質(zhì)金屬蛋白酶異常表達(dá)致結(jié)構(gòu)蛋白降解增加；④肉芽組織的成纖維細(xì)胞凋亡與增殖失衡；⑤內(nèi)皮細(xì)胞增殖障礙及表皮細(xì)胞增殖障礙等參與DF的發(fā)生發(fā)展。若不能得到及時(shí)診治，潰瘍長期不能愈合，甚至?xí)?dǎo)致截肢(趾)。英國糖尿病前瞻性研究[5]顯示，DF患者多伴有大血管微血管病變，且糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、病程、血糖、血壓及血脂等有關(guān)。本研究截趾組患者大血管病變明顯(足背動脈閉塞，心腦血管病史等)，且年齡、糖尿病病程、DF病程、SBP、FBG、HbA1c、TC、LDL-C、hs-CRP、WBCC、Wanger分級亦較非截趾組明顯增高，這與游東等[8]研究基本一致。

DF給糖尿病患者及家庭危害較大，指南雖然不斷更新但制定較晚，需要更深入的研究和探索，DF的危險(xiǎn)因素也受到關(guān)注。李慧琴等[9]認(rèn)為，血紅蛋白、HbA1c、纖維蛋白原、股動脈內(nèi)膜厚度、感染與DF嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。李永恒等[10]發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變及外周血管病變是DF的危險(xiǎn)因素，HDL-C是DF的保護(hù)因素。對截肢(趾)治療的DF患者觀察發(fā)現(xiàn)，血壓高、LDL-C高 及Wanger分級高均是其高風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。有研究[12]認(rèn)為足背動脈搏動差、飲酒、貧血、感染是其主要影響因素；徐波等[13]研究認(rèn)為Wanger分級、外周血管病變和CRP是DF截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊殷等[14]認(rèn)為，DF進(jìn)展到截肢的重要危險(xiǎn)因素有18個(gè)，包括年齡、糖尿病病程、DF病程、高血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變、外周血管病變、血肌酐、FBG、HbAlC、血紅蛋白、白蛋白、WBCC、中性粒細(xì)胞、hs-CRP、TG、HDL及Wanger分級。本研究的logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、TC、LDL-C、hs-CRP、WBCC及Wanger分級是DF患者截趾的危險(xiǎn)因素，與上述研究基本一致。總之，血管并發(fā)癥及其相關(guān)危險(xiǎn)因素是DF截肢(趾)的主要危險(xiǎn)因素[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，TBIL是DF截趾患者的保護(hù)因素。Stocker等[16]首次發(fā)現(xiàn)膽紅素可清除過氧化氫自由基；隨后有研究[17]發(fā)現(xiàn)膽紅素可能通過抑制低密度脂蛋白的氧化來清除機(jī)體氧自由基，對血管內(nèi)皮起到保護(hù)作用。已有學(xué)者[18]闡述了血清膽紅素代謝途徑及其對糖尿病、代謝綜合征與心血管的保護(hù)作用。

糖尿病病程、TC、LDL-C、hs-CRP、WBCC及Wanger分級是DF患者截趾的危險(xiǎn)因素，可能為臨床大夫?qū)F(尤其需截趾的糖尿病足)的防治提供參考。當(dāng)然DF的防治需要多學(xué)科共同完成，本研究樣本量少，需要擴(kuò)大范圍及樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行研究和探索。