王保明 朱學(xué)應(yīng) 陳啟斌 徐先全 朱 亮

由于縱隔部位解剖毗鄰關(guān)系的復(fù)雜性和特殊性，縱隔疾病的診斷一直是胸科的難點(diǎn)[1]。近年來，電視縱隔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于縱隔疾病的臨床診斷中，能夠及時(shí)、有效的診斷縱隔病變性質(zhì)，已成為診治縱隔疾病的主要手段[2]。安徽省胸科醫(yī)院采用電視縱隔鏡手術(shù)對(duì)縱隔疾病患者進(jìn)行診斷和治療，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省胸科醫(yī)院2011年1月至2017年12月使用電視縱隔鏡手術(shù)進(jìn)行縱隔疾病診治的177例患者，其中男性103例，女性74例，年齡18～81歲，平均(54.7±12.6)歲。所有患者術(shù)前均行胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查，部分患者術(shù)前行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查、纖維支氣管鏡穿刺、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，均未獲取滿意的病理學(xué)診斷?；颊咝欣w維支氣管鏡氣道內(nèi)檢查均未見明顯病變。177例患者胸部增強(qiáng)CT表明，98例單純縱隔淋巴結(jié)腫大或縱隔占位，伴有肺部異常的縱隔淋巴結(jié)腫大79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)縱隔占位或縱隔淋巴結(jié)腫大，未能明確病理診斷，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不能耐受全身麻醉，曾行縱隔放療或胸骨切開手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 患者均實(shí)施全身麻醉，行單腔加強(qiáng)型螺紋管氣管插管，其中經(jīng)頸部入路電視縱隔鏡166例，經(jīng)胸骨旁入路電視縱隔鏡11例。

經(jīng)頸部入路電視縱隔鏡手術(shù)患者見圖1。患者取仰臥位，肩下稍微墊高，頭部后仰頸部過伸。切口位置取胸骨切跡上 1 橫指處，做長(zhǎng)3 cm左右橫切口，縱向分離頸闊肌至氣管前筋膜，手指沿氣管向下鈍性分離，沿氣管前間隙置入縱隔鏡，置鏡時(shí)鏡管上下葉應(yīng)處于閉合狀態(tài)。通過電視屏幕，用鈍頭吸引器或小紗球進(jìn)一步分離氣管前組織，仔細(xì)觀察氣管旁及隆凸下可疑腫物或腫大淋巴結(jié)。確定后先用細(xì)針試穿刺除外血管后再行活檢，術(shù)中須盡量取出足夠的組織或完整的淋巴結(jié)，標(biāo)本量要足夠滿足術(shù)中及術(shù)后病理切片需要，取足量標(biāo)本后，嚴(yán)密止血，對(duì)腫塊或淋巴結(jié)出血，一般通過電凝或止血紗布?jí)浩?，必要時(shí)放置引流皮片。

經(jīng)胸骨旁入路電視縱隔鏡患者見圖2。在胸骨旁(左或右)第 2 或第 3 肋間處作長(zhǎng)約 4 cm 的切口，經(jīng)壁層胸膜外分離到病變處，置入縱隔鏡，探查第5、6 組淋巴結(jié)或縱隔腫物，多處鉗取組織活檢。創(chuàng)面確切止血后退出縱隔鏡，逐層縫合切口，通常不放置胸腔引流管，如術(shù)中壁層胸膜破裂時(shí)除外。

圖1 經(jīng)頸部入路電視縱隔鏡手術(shù)

圖2 經(jīng)胸骨旁入路電視縱隔鏡手術(shù)

2 結(jié)果

2.1 診斷情況 177例患者行電視縱隔鏡檢查，無死亡病例。1例患者術(shù)前出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，術(shù)后第4天因氣道受壓迫出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣后，成功獲救。3例頸部切口愈合不良，換藥后好轉(zhuǎn)。177例患者手術(shù)操作時(shí)間40～100 min，平均(77.4±9.6)min；術(shù)中出血量10～50 mL，平均(37.2±6.7)mL。177例患者均獲得病理學(xué)確診，病理診斷結(jié)果：肺癌 58例(肺腺癌 22例，肺鱗癌10例，肺小細(xì)胞肺癌26例)，肺結(jié)核36例，結(jié)節(jié)病34例，淋巴瘤20例，反應(yīng)性增生7例，胸腺瘤6例，非特異性淋巴管炎3例，慢性炎癥改變3例，食管鱗癌2例，肉瘤樣癌1例，支氣管囊腫1例，平滑肌瘤1例，淋巴管囊腫1例，胸腺增生1例，胸腺囊腫1例，乳腺轉(zhuǎn)移癌1例，外周原始神經(jīng)外胚層瘤1例?？v隔腫物縱隔鏡活檢病理學(xué)結(jié)果見圖3～6。

圖3 肺腺癌 (HE×100)

圖4 肺結(jié)核(抗酸染色×400)

圖5 結(jié)節(jié)病(HE×100)

圖6 淋巴瘤(HE×100)

2.2 治療結(jié)果 177例患者中，58例活檢病理診斷為肺癌患者，其中19例行術(shù)前新輔助化療后實(shí)施手術(shù)，術(shù)后均明確病理診斷為肺癌。36例肺結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核患者，明確診斷后均行正規(guī)抗結(jié)核治療，所有患者均病情好轉(zhuǎn)。34例結(jié)節(jié)病患者經(jīng)激素正規(guī)治療，癥狀均緩解，20例淋巴瘤患者經(jīng)化療結(jié)合免疫治療，均療效滿意。

3 討論

臨床上，縱隔疾病內(nèi)科診斷困難，且肺結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、胸腺瘤等縱隔病變?nèi)狈μ禺愋缘膶?shí)驗(yàn)室檢查，但不同的縱隔疾病治療和預(yù)后有顯著差異，故明確診斷在縱隔疾病的治療中非常重要[3]。電視縱隔鏡檢查優(yōu)點(diǎn):①患者僅需1個(gè)切口，創(chuàng)面小，安全，幾乎無并發(fā)癥；②操作簡(jiǎn)單，可獲取充分的病變組織，確保病理準(zhǔn)確可靠；③為術(shù)者提供清晰、放大的術(shù)野，提升對(duì)組織器官精細(xì)結(jié)構(gòu)的分辨，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低，在明確肺癌患者的病理分期和規(guī)范化治療中不可替代。

本研究應(yīng)用電視縱隔鏡檢查177例患者,均獲得病理學(xué)確診。58例肺癌患者中，19例行新輔助化療后手術(shù)治療，術(shù)后均明確病理學(xué)診斷為肺癌；36例結(jié)核患者行正規(guī)抗結(jié)核治療，余均對(duì)癥處理，療效滿意。另外，本研究177例縱隔鏡檢查的患者中，還包括1例支氣管囊腫，1例淋巴管囊腫和1例胸腺囊腫，在縱隔鏡下，明確診斷的同時(shí)，行病變切除手術(shù)，均治愈。國(guó)外研究[4-5]報(bào)道，采取新輔助放化療后行肺癌根治性切除，肺癌患者發(fā)生病死率和并發(fā)癥顯著降低，對(duì)于N3期的肺癌患者，即使可完全切除原發(fā)腫瘤，但患者如有對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移時(shí)宜暫時(shí)放棄手術(shù)治療，改為放化療。在本研究中，6例肺腺癌、5例鱗癌及2例小細(xì)胞癌，在明確病理分期后，予以化療和放療處理。故縱隔鏡檢查對(duì)縱隔腫物患者在明確病理類型、肺癌分期，從而選擇不同的治療方式非常重要。

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢，是近年來將高頻超聲和內(nèi)鏡顯像技術(shù)結(jié)合的新技術(shù)[6]，是對(duì)縱隔鏡檢查術(shù)的有效補(bǔ)充，本組6例應(yīng)用該技術(shù)僅作為縱隔占位的輔助診斷。電視縱隔鏡檢查技術(shù)，在臨床縱隔疾病如肺癌、淋巴瘤、縱隔轉(zhuǎn)移癌、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、胸腺瘤等病變?cè)\斷治療中的應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)明顯。由于分辨率高，病灶視野顯示清晰完整，可獲取活檢組織較多，從而提高臨床診斷率，并且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更易于被患者接受[7]。本組177例患者均成功手術(shù)。但在電視縱隔鏡應(yīng)用中，需要術(shù)者充分了解縱隔內(nèi)部結(jié)構(gòu)和解剖變異，熟練掌握電視縱隔鏡的操作技巧并靈活運(yùn)用，助手通過電視監(jiān)視器，密切注意和觀察術(shù)者的操作意圖，積極配合術(shù)者，及時(shí)而準(zhǔn)確的調(diào)整電視縱隔鏡深度和角度，確保術(shù)者獲取最佳視野和術(shù)野；術(shù)中探查縱隔腫物或進(jìn)行病變部位定位時(shí)，可將鏡頭放置于位置較淺的部位，局部暴露病灶的解剖結(jié)構(gòu)[8]。通過多年的手術(shù)操作和經(jīng)驗(yàn)積累，電視縱隔鏡檢查應(yīng)注意以下事項(xiàng)[9-10]：①熟悉縱隔解剖，注意保護(hù)奇靜脈、無名動(dòng)、靜脈、上腔靜脈和肺動(dòng)脈等血管；②術(shù)中盡量避免損傷及結(jié)扎頸部血管，尤其對(duì)合并上腔靜脈阻塞綜合征的患者，避免破壞上、下腔靜脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)；③術(shù)前充分麻醉，盡可能減輕刺激患者氣管，減少患者因嗆咳造成的靜脈壓力升高；④醫(yī)師加強(qiáng)模擬操作訓(xùn)練，提高活檢準(zhǔn)確性，避免損傷喉返神經(jīng)等并發(fā)癥；⑤遵循先試穿刺再活檢的原則，以免導(dǎo)致大出血；⑥活檢標(biāo)本量要足夠，必要時(shí)多處咬檢。

綜上所述，電視縱隔鏡檢查是一項(xiàng)安全可靠、微創(chuàng)的技術(shù)，在明確病理診斷的同時(shí)，患者可以快速康復(fù)。針對(duì)不明原因縱隔疾病患者，可以先行EBUS-TBNA檢查，對(duì)診斷陰性者建議進(jìn)一步行電視縱隔鏡檢查術(shù)。對(duì)于無肺部異常的單純縱隔淋巴結(jié)腫大或縱隔腫物的患者，建議首選電視縱隔鏡檢查術(shù)，這樣可以獲得盡可能足量的標(biāo)本以供病理診斷，避免造成其他檢查手段，無法明確病理診斷的情況下再行縱隔鏡檢查。