李德關(guān) 魯明典 李永翔

近端胃癌(proximal gastric cancer, PGC)是指發(fā)生于胃上三分之一的胃癌，分為非賁門近端胃癌和賁門癌[1]。近年來，PGC的發(fā)病率逐年上升[2]。自1994年Kitano[3]首次成功利用腹腔鏡技術(shù)治療早期胃癌以來，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性、可行性及微創(chuàng)的特性已經(jīng)被認(rèn)可[4-6]，但針對(duì)PGC腹腔鏡治療術(shù)式的選擇仍存在較大的爭議。國內(nèi)治療PGC的常用手術(shù)方式包括以下3種：腹腔鏡輔助下近端胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted proximal gastrectomy,LAPG)、腹腔鏡輔助下全胃切除加食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(laparoscopy-assisted total gastrectomy with Roux-en-Y esophagojejunostomy reconstruction, LATG-RY)與腹腔鏡輔助下全胃切除加食道空腸OrVilTM吻合術(shù)(laparoscopy-assisted total gastrectomy with Roux-en-Y esophagojejunostomy anastomosed by the intracorporeal circular stapling technique with transorally inserted anvil OrVilTM, LATG-OrVilTM)，本研究擬對(duì)比3種腹腔鏡術(shù)式的臨床效果，以期為PGC腹腔鏡術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年5月至2012年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的70例PGC患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡下活組織病理檢查確診。通過術(shù)前B超、CT及上消化道造影檢查綜合評(píng)估腫瘤位置、浸潤深度及胃周淋巴結(jié)情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡、病理學(xué)活檢確診為近端胃癌；行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)；患者臨床及隨訪資料信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查明確有肺臟、肝臟或其他器官轉(zhuǎn)移者；腫瘤上緣距門齒<40 cm者；腫瘤外侵嚴(yán)重，腹腔鏡下分離困難者。70例PGC患者中，根據(jù)手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組，23例患者行LAPG為LAPG組，34例患者行LATG-RY為LATG-RY組，13例患者行LATG-OrVilTM為LATG-OrVilTM組。3組患者性別、年齡等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前臨床分期，I期患者采用LAPG，II期及以上患者優(yōu)先采用LATG-RY，腫瘤位置距門齒<42 cm者優(yōu)先采用LATG-OrVilTM。全麻下，所有患者均采用“大”字仰臥位，按5孔法放置Trocar。LATG-OrVilTM組：行標(biāo)準(zhǔn)全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，D2根治術(shù)，切割閉合器切斷閉合十二指腸，距屈氏韌帶下方 15 cm 處切斷空腸，將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸于距離斷處50 cm 處用吻合器行端-側(cè)吻合，遠(yuǎn)端空腸與食道下端運(yùn)用吻合OrvilTM吻合器。LATG-RY組：行標(biāo)準(zhǔn)全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，D2根治術(shù)，切割閉合器切斷閉合十二指腸，距屈氏韌帶下方15 cm 處切斷空腸，將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸于距離斷處50 cm處用吻合器行端-側(cè)吻合。LAPG組：行標(biāo)準(zhǔn)近端胃切除+食管殘胃吻合+D2淋巴結(jié)清術(shù)，運(yùn)用吻合器行食管殘胃端-側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②腫瘤根治情況，包括腫瘤大小、近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、TNM分期、臨床分期；③術(shù)后情況，包括術(shù)后通氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間，早期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、住院總費(fèi)用、中位隨訪時(shí)間。入組患者建立數(shù)據(jù)庫，采用電話及門診隨訪。隨訪時(shí)間5～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為20個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)指標(biāo)比較 70例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡及中轉(zhuǎn)開腹病例。3組患者切口長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LAPG組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 患者腫瘤根治情況比較 3組患者近端切緣及淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫瘤大小、遠(yuǎn)端切緣及TNM分期患者構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LAPG組腫瘤大小、遠(yuǎn)端切緣均小于其他兩組，Ⅰ期患者比例高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與LAPG組比較，aP<0.05；與LATG-RY組比較，bP<0.05

表3 3組患者腫瘤根治情況比較

注：與LAPG組比較，aP<0.05；與LATG-RY組比較，bP<0.05

2.3 患者術(shù)后情況比較 3組患者術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、早期并發(fā)癥、中位隨訪時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥及住院總費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LAPG組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LATG-OrVilTM組住院總費(fèi)用高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

注：與LAPG組比較，aP<0.05；與LATG-RY組比較，bP<0.05

3 討論

近年來，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性、可行性及微創(chuàng)的特性已經(jīng)被廣泛認(rèn)可[4-6]，而針對(duì)PGC腹腔鏡治療術(shù)式的選擇仍存在較大爭議。本研究3組患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡及中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后恢復(fù)情況均達(dá)到腫瘤根治及微創(chuàng)的要求，3種術(shù)式均是安全、有效的。

與LATG-RY相比，LAPG在減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和保留殘胃功能方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。保留殘胃旨在改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，但是不可避免地會(huì)造成反流[7-8]。本研究也證實(shí)術(shù)后反流是LAPG最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后反流嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，而且長期反復(fù)的反流可導(dǎo)致食道殘胃吻合口狹窄和瘺的發(fā)生[7]。因此，有學(xué)者[9-10]提出以下改進(jìn)術(shù)式：①食管胃吻合加幽門成形術(shù)；②保留迷走神經(jīng)肝支的近端胃切除術(shù)；③食管胃前壁吻合加胃底重建術(shù)；④空腸間置或空腸袋間置術(shù)；⑤管狀胃成形術(shù),這些改進(jìn)的術(shù)式能夠在一定程度上預(yù)防術(shù)后反流。

相比于LAPG，LATG-RY切除了胃竇部的胃酸分泌細(xì)胞，同時(shí)食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)使膽汁直接進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸，減少了膽汁對(duì)上消化道黏膜的刺激，從而減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，特別是術(shù)后反流的發(fā)生。本研究證實(shí)LATG-RY治療進(jìn)展期PGC具有減少反流的優(yōu)勢(shì)，與相關(guān)研究結(jié)果[7-8]一致。

消化道重建一直以來都是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的消化道重建主要是通過腹部輔助小切口直視下放置吻合器底座，腹部狹小的切口給吻合器底座和荷包鉗的放置帶來了極大的困難，特別是對(duì)于累及食道下段及食管胃結(jié)合部的PGC而言，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長[11-12]。為解決這一難題，國外學(xué)者[13-14]試圖改進(jìn)傳統(tǒng)的消化道重建術(shù)式。雖然這些改良方法增加了消化道重建方式的選擇，但都有共同的缺點(diǎn)，即手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)于術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，難以在臨床上普及。

Jeong等[15]首先報(bào)道了腹腔鏡下食道空腸OrVilTM吻合，此吻合方式相比傳統(tǒng)圓形吻合器吻合最大的區(qū)別在于：它是經(jīng)口由上而下自食管內(nèi)置入砧座，手術(shù)技巧較之前的方法更容易掌握，能進(jìn)行更高位置的吻合，且縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究也證實(shí)LATG-OrVilTM在減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的同時(shí)，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這與Jeong等[18]研究一致。另外由于這種新型吻合器的價(jià)格昂貴，本研究LATG-OrVilTM組患者總住院費(fèi)用顯著高于其他組，在臨床上的應(yīng)用上，受到經(jīng)濟(jì)因素的限制。

綜上所述，LAPG、LATG-RY和LATG-OrVilTM治療PGC均是安全、有效的。LAPG適用于早期PGC的治療，LATG-RY治療進(jìn)展期PGC具有減少反流的優(yōu)勢(shì)，LATG-OrVilTM是治療累及食管下段及食管胃結(jié)合部的PGC的最佳選擇之一。