孫雅慧 劉 鑫 唐旭炎

近年來(lái)，種植體支持式固定義齒已成為一種治療牙列缺損的有效治療方法。種植體手術(shù)的成功與否與骨結(jié)合、種植體邊緣骨喪失情況、上部結(jié)構(gòu)的美學(xué)與功能、患者滿意度等多種因素有關(guān)[1]。目前，種植體支持式固定義齒的傳統(tǒng)固位方式有螺絲固位(screw retained, SR)和粘接固位(cement retained, CR)。固位方式的選擇對(duì)咬合重建的預(yù)后有著重要的影響。影響選擇固位方式的因素有很多，包括適應(yīng)證、美學(xué)、咬合關(guān)系、固位力、種植體邊緣骨喪失等[2-5]。本研究通過(guò)對(duì)上頜前牙區(qū)缺牙種植修復(fù)的兩種固位方式進(jìn)行分析，比較其臨床效果，為臨床治療作指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2016年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植中心使用Nobel replace?植體系統(tǒng)完成單冠修復(fù)的上頜前牙區(qū)缺牙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，無(wú)頭頸部放療史、無(wú)系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等)、無(wú)精神疾患等；②無(wú)牙周炎，口腔菌斑和牙齦指數(shù)均不超過(guò)1；③咬合關(guān)系良好，缺牙間隙正常，對(duì)頜牙無(wú)伸長(zhǎng)；④無(wú)夜磨牙、緊咬牙習(xí)慣；⑤吸煙<10支/天；⑥依從性較好[5]。排除長(zhǎng)期服用抗菌藥物、抗凝藥物等的患者。納入74例患者，其中男性53例，女性21例，年齡18～66歲，平均(31.22±10.77)歲。共90顆上頜前牙區(qū)缺牙(58例缺1顆牙，16例缺2顆牙)。根據(jù)臨床固位方式的選擇，分為SR組(51顆)與CR組(39顆)。兩組患者的年齡、性別及缺牙情況進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 評(píng)價(jià)方法 上頜前牙區(qū)缺牙患者進(jìn)行種植體支持的單冠修復(fù)，于修復(fù)后第1天、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)復(fù)查，均由同一位口腔醫(yī)師檢查并記錄相關(guān)信息。

1.2.1 骨吸收量 在戴牙當(dāng)天和復(fù)診時(shí)分別拍攝平行根尖片(60 kV，10 mA)。導(dǎo)入Photoshop圖像處理軟件中測(cè)量，由同一位操作者分3次測(cè)量取平均值。以種植體-基臺(tái)界線為基線，分別在根尖片上測(cè)量近遠(yuǎn)中骨水平與基線的距離，測(cè)量種植體螺紋長(zhǎng)度，按比例換算，記錄種植體邊緣骨吸收量[2-3]。

1.2.2 軟組織評(píng)價(jià) 改良菌斑指數(shù)(modified plaque index, MPI) 使用探診輕劃牙面，根據(jù)菌斑的量和厚度記分，0分(齦緣區(qū)無(wú)菌斑)～3分(大量軟垢)；改良出血指數(shù) (modified sulcus bleeding index, mSBI) 牙周探針輕探齦溝，0分(牙齦健康，不出血)～3分(重度或自發(fā)出血)；角化齦寬度 (the width of keratinized mucosa, wKM) 測(cè)量種植區(qū)唇面中部角化牙齦的寬度；牙齦水平 (gingival level, GL) 牙齦邊緣最高點(diǎn)到種植體頸部的距離[6-7]。

1.2.3 患者滿意度 術(shù)后12個(gè)月復(fù)診時(shí)，患者滿意度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score, VAS)進(jìn)行調(diào)查[8-9]。

2 結(jié)果

74例患者均手術(shù)成功并完成隨訪，90顆種植體沒(méi)有出現(xiàn)螺絲松動(dòng)、冠脫落等并發(fā)癥。

2.1 種植體邊緣骨吸收量比較 SR組和CR組種植體邊緣骨吸收量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=14.644,P<0.05)。SR組和CR組種植體骨吸收量均隨復(fù)診時(shí)間呈下降趨勢(shì)，不同時(shí)間的骨吸收量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=367.823,P<0.05)。Bonferroni法校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.017。LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間的兩兩組間骨吸收量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。固位方式與時(shí)間對(duì)骨吸收量有交互作用(F時(shí)間×組間=14.179,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組種植體邊緣骨吸收量比較

注：Mauchly’s檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.514(P<0.05)，即數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)條件，故采用Greenhouse-Geisser法校正；aP=0.001，bP=0.001，cP=0.002

2.2 種植體周圍軟組織MPI比較 SR組和CR組種植體的MPI記分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.525,P>0.05)。不同時(shí)間的MPI記分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.669,P>0.05)。固位方式和時(shí)間對(duì)MPI記分無(wú)互作用(F時(shí)間×組間= 1.163,P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組種植體MPI記分比較 分)

注：Mauchly’s檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.624(P<0.05)，即數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)條件，故采用Greenhouse-Geisser法校正；aP=0.220，bP=0.188，cP=0.318

2.3 種植體周圍軟組織mSBI比較 SR組和CR組種植體的mSBI記分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.536,P<0.05)。不同時(shí)間的mSBI記分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間= 4.179,P<0.05)。Bonferroni法校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.008。因此LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月分別與術(shù)后第1天的mSBI記分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他復(fù)診時(shí)間的兩兩組間mSBI記分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。固位方式和時(shí)間對(duì)mSBI記分無(wú)交互作用(F時(shí)間×組間=0.646，P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組種植體mSBI記分比較分)

注：Mauchly’s檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.509(P<0.05)，即數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)條件，故采用Greenhouse-Geisser法校正；aP= 0.007，bP= 0.017，cP=0.526

2.4 種植體周圍軟組織wKM比較 SR組和CR組種植體wKM的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.489,P<0.05)。wKM隨著時(shí)間有上升趨勢(shì)，不同時(shí)間的wKM差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=107.612,P<0.05)。Bonferroni法校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.008。因此LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間的兩兩組間wKM差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。固位方式和時(shí)間對(duì)wKM有交互作用(F時(shí)間×組間=15.211，P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組種植體wKM比較

注：Mauchly’s 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.662(P<0.05)，即數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)條件，故采用Greenhouse-Geisser法校正；aP=0.003,bP=0.001,cP=0.002

2.5 種植體周圍軟組織GL比較 SR組和CR組種植體的GL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.407，P<0.05)。不同時(shí)間的GL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=8.107,P<0.05)。Bonferroni法校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.008。因此LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月分別與術(shù)后1天的GL差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他復(fù)診時(shí)間的兩兩組間mSBI記分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。固位方式和時(shí)間對(duì)GL有交互作用(F時(shí)間×組間=9.991,P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組種植體GL比較

注：Mauchly’s檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.501(P<0.05)，即數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)條件，故采用Greenhouse-Geisser法校正；aP=0.013，bP=0.001,cP=0.003

2.6 患者滿意度比較 SR組患者美觀滿意度評(píng)分為(89.80±5.29)分，CR組為(93.46±4.89)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SR組患者刷牙出血滿意度評(píng)分為(92.55±5.69)分，CR組為(88.30±7.55)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SR組患者總體滿意度評(píng)分為(89.90±5.24)分，SR組為(88.85±4.93)分，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者滿意度(VAS)評(píng)分比較分)

注：*為調(diào)整t檢驗(yàn)；各項(xiàng)滿意度的比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水平α’=0.05/12=0.004

3 討論

SR和CR是種植修復(fù)的基本固位方式，因其各有利弊，臨床選擇仍需進(jìn)一步探討。SR的種植義齒取戴及維修便利，但存在制作工藝繁瑣，成本高，螺絲孔和角度偏差影響美觀及咬合接觸等缺點(diǎn)[10]。當(dāng)種植體植入位置不理想時(shí)，使用CR容易獲得被動(dòng)就位，且美觀；但CR有較大的邊緣間隙，為了獲得較好的美學(xué)效果，種植體需放置在齦下較深的位置，此時(shí)多余的粘接劑易引起種植體周圍炎。本研究通過(guò)對(duì)采用2種固位方式的種植體進(jìn)行分析，比較2種固位方式的各項(xiàng)指標(biāo)，為臨床治療提供參考。

種植體邊緣骨吸收量是影響種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定的重要因素[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)，2種固位方式對(duì)種植體邊緣骨吸收量的差異顯著，CR組骨吸收顯著少于SR組(P<0.05)。但隨著復(fù)診時(shí)間推移，兩組患者骨吸收量均有下降趨勢(shì)，漸趨穩(wěn)定。在種植體周圍軟組織健康狀況方面，在牙冠放置后的第6個(gè)月、12個(gè)月，通過(guò)隨訪可以發(fā)現(xiàn)，CR種植修復(fù)體一般保持較高的MPI和mSBI，原因可能是在CR修復(fù)時(shí)，殘留的粘接劑易導(dǎo)致牙齦發(fā)炎，隨后可表現(xiàn)為菌斑聚集和炎癥。SR種植修復(fù)體的MPI與mSBI記分較低(主要為0和1分)。在12個(gè)月隨訪時(shí)，SR組和CR組記分均高于6個(gè)月，推測(cè)戴冠1年后，患者對(duì)修復(fù)體的自我清潔意識(shí)弱化，口腔保健工作不甚理想。Sorensen等[11]研究推測(cè)出牙菌斑聚集會(huì)導(dǎo)致齦溝出血，進(jìn)一步引發(fā)種植體周圍軟組織炎癥。此外采用CR修復(fù)，當(dāng)修復(fù)體邊緣位于齦下較深的位置時(shí)，種植體周圍難以保持清潔。本研究結(jié)果提示，兩組MPI記分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，mSBI記分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SR組記分較低，提示SR有利于牙齦健康。在wKM方面，wKM隨著時(shí)間有上升趨勢(shì)，SR組的wKM顯著優(yōu)于CR組。兩組GL的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SR的GL值較大的解釋是：SR無(wú)需使用粘接劑，所以種植體周圍表面光滑，容易清潔；相較于留有粘接劑的CR修復(fù)體來(lái)說(shuō)，在保證生物學(xué)寬度的情況下，可以將邊緣盡可能地往齦下伸展，這樣即有利于美觀，又增加了固位力。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)種植牙各個(gè)方面滿意度評(píng)價(jià)較高，VAS評(píng)分基本在80分以上。在美觀方面，CR組患者評(píng)分優(yōu)于SR組分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示在修復(fù)時(shí)為增加美學(xué)效果，可以使用CR。

綜上所述，SR和CR對(duì)上頜前牙區(qū)種植修復(fù)的臨床效果不一致，CR對(duì)減少邊緣骨吸收和增加角化齦寬度的效果較好；SR對(duì)改善mSBI的效果較好。但是本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于CR與SR的長(zhǎng)期臨床效果及在不同種植系統(tǒng)的差異仍需進(jìn)一步觀察。