毛忠祥 肖 瑾 王衛(wèi)紅 程宏偉 黃錄茂

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)發(fā)病率高、傷后患者記憶受損明顯[1-2]， TBI發(fā)生之后，患者血清Tau蛋白濃度升高[3-4]，反復(fù)輕度創(chuàng)傷性腦損傷可引發(fā)Tau蛋白相關(guān)創(chuàng)傷性腦病[5]，但是TBI傷后記憶受損是否與血清Tau蛋白濃度變化有關(guān)卻鮮有報道。本研究擬以神經(jīng)心理學(xué)測試為基礎(chǔ)，通過測定患者外周血清Tau蛋白濃度，了解TBI后患者血清Tau蛋白水平與其記憶受損的關(guān)系，探討血清Tau蛋白在TBI患者的傷情判斷及記憶受損程度評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年6月至2017年6月收治并確診TBI的患者60例為研究對象，男性25例，女性35例，年齡20～74歲，平均(50.1±13.8)歲，平均受教育年限(7.1±2.7)年，平均入院時間為傷后(17.7±12.8)h。入院時對患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)，GCS評分13～15分30例為輕度TBI組，GCS評分9～12分30例為中度TBI組。3組研究對象一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象一般資料比較

TBI組患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時頭部CT證實為TBI；②受傷72 h內(nèi)入院；③無手術(shù)指征，無輸血史；④無其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤既往無精神與神經(jīng)性疾病，無酗酒與藥物濫用史，無嚴(yán)重軀體疾患；⑥語言理解能力正常；⑦體力、視力、聽力足以配合完成任務(wù)。健康對照組對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①性別、年齡、受教育年限與TBI組患者一般資料相匹配的患者家屬或其他健康志愿者；②蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)北京版評分≥26分；③近期無藥物使用史與輸血史；④近期無明確頭部外傷史，⑤⑥⑦同上。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本的采集與檢測 TBI組患者于入院時和傷后第72小時、2周、6周和3個月共5個時間點采集空腹外周靜脈血5 mL，健康對照組采集空腹外周靜脈晨血5 mL，置于聚丙烯管(不抗凝)1 h，4℃下3 000 r/min離心10 min，取血清于-80℃冰箱留待檢測，采用ELISA法檢測血清中Tau蛋白的濃度。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)測試 分別采用MoCA北京版、簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examimation,MMSE)與詞匯流暢性測試(verbal fluency test,VFT)量表對研究對象進(jìn)行認(rèn)知記憶水平測試[6-7]。TBI組患者分別于傷后第72小時、2周和6周進(jìn)行3次測評，健康對照組僅測評1次，測評數(shù)據(jù)留待分析。MoCA北京版：按照測評標(biāo)準(zhǔn)在10 min內(nèi)完成，總分30分：≥26分為正常，若受試者受教育年限<12年，則測試成績加1分以校正教育偏差。MMSE量表：27～30分為正常，24～26分為輕度認(rèn)知障礙。VFT量表：要求被試者1min內(nèi)盡快說出有4條腿動物的名稱，錄音并記錄被試者說出正確的動物數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) TBI組：分別記錄該組患者入院時、傷后第72小時、2周、6周與3個月 5個時間點GCS評分，檢測其血清Tau蛋白濃度值。傷后第72小時、2周與6周進(jìn)行3次神經(jīng)心理學(xué)測試并記錄測試結(jié)果。健康對照組：分別監(jiān)測并記錄該組研究對象GCS評分、血清Tau蛋白濃度值和神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 輕度TBI組無死亡病例，傷后2周2例失訪，傷后6周3例失訪，傷后3個月8例失訪；中度TBI組1例死亡，傷后2周2例失訪，傷后6周3例失訪，傷后3個月3例失訪。

2.2 TBI患者GCS評分比較 輕度TBI組患者入院時GCS評分為(14.0±0.8)分、傷后第72小時為(11.2±2.3)分、傷后2周為(13.5±0.9)分，均高于中度TBI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 輕度與中度TBI組患者GCS評分比較 分)

注：入院時、傷后第72小時兩組患者均為30例；輕度TBI組患者傷后2周為28例，傷后6周為27例，傷后3個月為22例；中度TBI組患者傷后2周為27例，傷后6周為26例，傷后3個月為26例

2.3 血清Tau蛋白濃度結(jié)果比較 TBI組患者入院時血清Tau蛋白濃度為(574.3±270.1)pg/mL、傷后第72小時為(928.2±385.9)pg/mL、傷后2周為(623.2±280.9)pg/mL、傷后6周為(273.0±164.2)pg/mL，均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。中度TBI組患者傷后第72小時血清Tau蛋白濃度為(1 051.2±333.9)pg/mL、輕度TBI組為(805.2±400.2)pg/mL，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中度TBI組患者血清Tau蛋白濃度在入院時、傷后2周、6周與3個月，與輕度TBI組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 TBI組與健康對照組血清Tau蛋白濃度比較

注：TBI組患者入院時、傷后第72小時為60例，傷后2周為55例，傷后6周為53例，傷后3個月為48例；健康對照組為20例

表4 TBI組與健康對照組血清Tau蛋白濃度比較

注：入院時和傷后第72小時兩組患者均為30例；輕度TBI組患者傷后2周為28例，傷后6周為27例，傷后3個月為22例；中度TBI組患者傷后2周為27例，傷后6周為26例，傷后3個月為26例

2.4 神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果比較 傷后第72小時，TBI組患者的MoCA、MMSE和VFT測試評分均低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-14.199、-10.823、-12.906，P<0.05)。傷后2周，TBI組患者的MoCA、MMSE和VFT測試評分均低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-8.942、-4.882、-6.539，P<0.05)。傷后6周，TBI組患者的MoCA、MMSE、VFT評分與健康對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-1.966、-1.849、-0.987，P>0.05)。見表5。

表5 TBI組與健康對照組神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果比較 分)

注：與健康對照組相比，*P<0.05

2.5 相關(guān)性分析 傷后第72小時，TBI組患者血清Tau蛋白濃度與MoCA、MMSE與VFT測試評分存在負(fù)相關(guān)(r=-0.966、0.926、-0.923，P<0.05)。傷后2周，TBI組患者血清Tau蛋白濃度與MoCA、MMSE與VFT測試評分存在負(fù)相關(guān)(r=-0.757、-0.585、-0.777，P<0.05)。

3 討論

TBI發(fā)病率高、危害大，患者傷后常伴記憶受損，部分學(xué)者[8-10]認(rèn)為可能存在下列機(jī)制：①TBI患者大腦額葉受損，腦結(jié)構(gòu)破壞所致記憶功能障礙；②TBI患者血腦屏障破壞誘發(fā)神經(jīng)毒性，海馬區(qū)部分神經(jīng)元死亡造成記憶損害；③TBI后患者神經(jīng)元鈣通道與Na+/Ca2+交換蛋白激致Ca2+蓄積，引起神經(jīng)元間信息傳遞障礙，導(dǎo)致記憶認(rèn)知功能受損；④TBI后神經(jīng)元Tau蛋白磷酸化致高神經(jīng)質(zhì)毒性及神經(jīng)退行性變更顯著，引起患者記憶受損。

Tau蛋白是一種僅表達(dá)于神經(jīng)元的微管結(jié)合蛋白，維持神經(jīng)元穩(wěn)定性的同時參與細(xì)胞間信息的傳遞。TBI后患者腦挫傷灶周圍Tau蛋白濃度與磷酸化水平明顯升高[11-12]，磷酸化的Tau蛋白導(dǎo)致神經(jīng)退行性變并引起記憶受損[13-15]。Tsitsopoulos等[16]發(fā)現(xiàn)，TBI后患者腦脊液Tau蛋白濃度升高、傷后2周達(dá)高峰、傷后6周恢復(fù)正常。但絕大部分TBI患者早期顱高壓癥狀明顯，難以配合完成相關(guān)檢查，腰椎穿刺行腦脊液檢查風(fēng)險大，并有導(dǎo)致醫(yī)源性顱內(nèi)出血、感染和腦疝的風(fēng)險，限制其在臨床上的推廣應(yīng)用。本研究分析探討TBI患者記憶受損與其血清Tau蛋白濃度之間的關(guān)系，為臨床評估TBI后患者傷情與記憶受損程度提供參考，從而為早期臨床干預(yù)及治療提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，TBI組患者傷后第72小時 GCS評分最低、血清Tau蛋白濃度達(dá)高峰、記憶認(rèn)知水平處于最低，其后血清Tau蛋白濃度逐漸減低、GCS評分與記憶認(rèn)知水平逐步提高，至傷后6周基本恢復(fù)至健康對照組水平。同時，傷后第72小時、傷后2周，患者血清Tau蛋白濃度與神經(jīng)心理學(xué)測試評分呈負(fù)相關(guān)，即患者血清Tau蛋白濃度越高，患者記憶認(rèn)知功能受損越明顯。這可能是因為傷后患者血清Tau蛋白濃度增高，驟增的Tau蛋白磷酸化進(jìn)程加速。一方面加速神經(jīng)元細(xì)胞骨架微管的破壞，影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成、運(yùn)輸、釋放和攝取，導(dǎo)致神經(jīng)退行性病變；另一方面Tau蛋白喪失與神經(jīng)元微管結(jié)合的能力，并通過多種途徑損傷神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致神經(jīng)毒性，引起記憶受損。隨著血腦屏障建立與Tau蛋白清除，患者記憶認(rèn)知水平逐步提高。Cheng等[17]通過逆向?qū)嶒炓沧C實，減少內(nèi)源性Tau蛋白濃度可減小神經(jīng)元軸突運(yùn)輸障礙，還可以防止興奮性神經(jīng)毒素介導(dǎo)的神經(jīng)元活性異常，從而對TBI后患者記憶認(rèn)知功能起到一定程度上的保護(hù)作用。血清Tau蛋白濃度對TBI后患者記憶受損表現(xiàn)出良好的敏感性，與Kavalci等[18]研究結(jié)果一致。

總之，TBI后患者血清Tau蛋白濃度對其記憶受損表現(xiàn)出良好的敏感性，對其受傷程度的評估有一定幫助。TBI后早期檢測患者血清Tau蛋白濃度，可為臨床輕中度TBI患者記憶受損的診斷及受損程度評估提供參考依據(jù)。