錢春紅，陳　惠

(湖北省黃石市中心醫(yī)院普愛院區(qū)，湖北 黃石 435000)

重癥肌無力是自身免疫性疾病，主要受累器官是骨骼肌，伴有部分或全身性骨骼無力癥狀，其并發(fā)癥較多，可誘發(fā)肌無力危象，嚴重威脅患者生命安全[1]。目前，西醫(yī)治療重癥肌無力多以抗膽堿酯酶劑和激素類藥物為主，但治療過程中易出現(xiàn)較大毒副作用，療效不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者病情反復(fù)，病程遷延[2]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，認為本病內(nèi)在病機為脾胃氣虛、五臟虛損，注重“虛則補之”與“損者益之”，用以補脾益損、升陽舉陷之治法，能明顯改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)免疫功能[3]。本研究觀察了黃芪葛根湯配合溫針灸治療老年重癥肌無力的療效及對T淋巴細胞亞群的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年8月—2016年11月我院診治的96例老年重癥肌無力患者，符合《實用內(nèi)科學(xué)》[4]中關(guān)于重癥肌無力診斷標準，具有典型易疲勞表現(xiàn)及橫紋肌無力，在活動后加重，休息后減輕，或下午重上午輕，臨床表現(xiàn)有斜視、復(fù)視、眼瞼下垂、頸肌無力、四肢無力、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、吞咽困難甚至呼吸困難。中醫(yī)辨證分型依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中脾胃氣虛型診斷標準，主癥見肢體痿軟無力，有復(fù)視或眼瞼下垂，暮重晨輕，甚至肌肉萎縮；次癥：體倦乏力，食少納呆，神疲懶言，食后腹脹，口淡不渴，大便異常，舌質(zhì)淡紅且邊有齒印，舌苔薄白，脈虛大或弱?；颊呔鶠楦牧糘sserman分型[6]中Ⅰ型(眼肌型)、ⅡA型(輕度全身型)和ⅡB型(中度全身型)，且自愿簽署知情同意書。排除先天性重癥肌無力綜合征、家族性重癥肌無力以及α-干擾素、青霉胺等藥物所致重癥肌無力者；過敏體質(zhì)者；近3個月接受過血漿置換或丙種球蛋白治療者；精神疾病者；合并肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)和心血管等嚴重原發(fā)性疾病者。隨機將患者分為2組：對照組48例，男21例，女27例；年齡60～82(78.39±6.48)歲；病程0.5～12(2.75±0.46)年；Ⅰ型13例，ⅡA型18例，ⅡB型17例。研究組48例，男23例，女25例；年齡60～81(77.86±6.29)歲；病程0.5～13(2.82±0.48)年；Ⅰ型12例，ⅡA型20例，ⅡB型16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予抗膽堿酯酶劑溴吡斯的明(上海中西三維藥業(yè)，國藥準字H31020867，60 mg/片)口服，每次30～60 mg，每天3次。對照組在此基礎(chǔ)上給予溫針灸治療，選取足三里、豐隆、血海、曲池、三陰交和合谷穴位，囑患者俯臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚，將毫針(0.35 mm×50 mm)刺入上述諸穴中，進針到一定深度，以感到酸脹、麻脹為度，將帽狀艾柱套于針柄上，點燃艾柱以行溫針法治療，留針30 min，在艾柱燃盡后去除灰燼，慢慢起針，每天1次，隔天再行治療，持續(xù)治療2個月。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用黃芪葛根湯治療，組方：黃芪20 g、當歸15 g、葛根15 g、陳皮10 g、赤芍15 g、甘草10 g，氣虛明顯者可加白術(shù)、山藥、升麻和黨參，每天1劑，常規(guī)水煎，過濾取湯液400 mL，早、晚服用，持續(xù)治療2個月。

1.3觀察指標①參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]相關(guān)標準對2組治療前后體倦乏力、食少納呆、神疲懶言、食后腹脹、口淡不渴、大便異常中醫(yī)癥狀進行評分，重度計3分，中度計2分，輕度計1分，無癥狀計0分。②統(tǒng)計2組治療后臨床療效。臨床痊愈：治療后中醫(yī)癥狀消失；顯效：治療后中醫(yī)癥狀積分降低大于2/3；有效：治療后中醫(yī)癥狀積分降低1/3～2/3；無效：治療后中醫(yī)癥狀積分降低小于1/3?？傆行榕R床痊愈+顯效+有效例數(shù)之和。③抽取2組治療前后清晨空腹3 mL靜脈血，置于肝素鈉抗凝真空采血管中，在2 h內(nèi)進行檢測，應(yīng)用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

2　結(jié)　　果

2.12組中醫(yī)癥狀積分比較治療后，2組中醫(yī)癥狀積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較治療后，研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組T淋巴細胞亞群水平比較治療后，2組CD4+和CD4+/CD8+均較治療前顯著降低(P均<0.05)，CD8+均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組上述指標變化較對照組更顯著(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的慢性疾病，細胞免疫依賴影響其抗體產(chǎn)生，因環(huán)境、遺產(chǎn)等因素間復(fù)雜相互作用，導(dǎo)致重癥肌無力易感者體液和細胞免疫出現(xiàn)嚴重失衡，機體正常免疫耐受機制受到破壞，最終造成本病發(fā)生發(fā)展[7]。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力患者病情危重時，機體CD8+細胞減少，CD4+和CD4+/CD8+比值升高，在患者病情好轉(zhuǎn)后，機體CD8+細胞增多，CD4+和CD4+/CD8+比值下降，表明重癥肌無力患者具有以T淋巴細胞為主的免疫調(diào)節(jié)異常，細胞免疫機制參與了重癥肌無力發(fā)生發(fā)展過程[8]。血液中T淋巴細胞亞群作為機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，其中CD3+能參與T淋巴細胞識別抗原和傳遞信號，是所有T淋巴細胞表面具有的共同標志；在正常情況下，CD4+和CD8+兩個細胞亞群水平處于動態(tài)平衡，CD4+細胞具有輔助B淋巴細胞產(chǎn)生抗體和T淋巴細胞轉(zhuǎn)變成效應(yīng)細胞，發(fā)揮輔助和誘導(dǎo)體液和細胞免疫作用；而CD8+細胞具有抑制B淋巴細胞生成抗體和降低T淋巴細胞活性等作用，從而抑制體液和細胞免疫[9]。CD4+細胞數(shù)量增多時促使B淋巴細胞生成抗體增多，同時CD8+細胞數(shù)量減少、活性降低，造成CD4+/CD8+比值升高，減弱了對B淋巴細胞的抑制作用，使機體免疫功能處于相對亢進狀態(tài)，從而引起重癥肌無力發(fā)病[10]。

表3　2組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

根據(jù)重癥肌無力臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)中“痿證”范疇，正如《素問·陰陽別論》中記載：“三陰三陽發(fā)病，為偏枯萎易，四肢不舉”以及《素問·生氣通天論》中提及：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長，軟短為拘，馳長為痿”，均指出痿證癥狀有四肢弛軟、無力升舉[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認為，本病因先天稟賦不足、后天失調(diào)，或外邪所傷，或情志刺激，或病后失養(yǎng)，或疾病失治，造成機體脾胃氣虛，日久積虛為損，故本病內(nèi)在病機為脾胃氣虛、五臟虛損，在臨床治療中應(yīng)以補脾益損、升陽舉陷為基本治療原則[12]。溫針灸法中選取足三里以生發(fā)胃氣、燥化脾濕，豐隆健脾化痰、和胃降逆、開竅，血?；獮闅?、運化脾血，曲池調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、清熱解表、散風(fēng)止癢，三陰交健脾和胃、行氣活血、調(diào)補肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)，合谷通經(jīng)活經(jīng)、鎮(zhèn)靜止痛、清熱解表，通過針刺和艾灸同用，使氣血得溫而行，發(fā)揮溫經(jīng)行氣、通絡(luò)活血之功效[13]。

本研究所用黃芪葛根湯方中黃芪益衛(wèi)固表、補氣升陽、利水消腫，葛根升陽止瀉、生津止渴，共為君藥；當歸補血活血、潤腸通便、調(diào)經(jīng)止痛，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，合為臣藥；佐以陳皮理氣健脾、燥濕化痰；甘草補脾益氣、緩急止痛、祛痰止咳、清熱解毒，調(diào)和諸藥，是為使藥；諸藥合用，共奏益氣升陽、補血養(yǎng)血之功效[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能顯著增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能和NK細胞的細胞素活性，改善機體體液和細胞免疫功能，并刺激生成干擾素，從而具有免疫調(diào)節(jié)作用，還能抗自由基、抗病毒、降低炎癥和心臟保護作用[15]；當歸多糖成分能增加胸腺質(zhì)量，使脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)物水平下降，提高血液中鈣含量，改善機體鈣缺乏情況，同時能保護機體免疫細胞，促進增強巨噬細胞的吞噬功能[16]；甘草中多糖成分能促進B細胞合成和分泌免疫球蛋白(Ig)M和IgG，促進巨噬細胞分泌白細胞介素-1，增強抗體依賴細胞的細胞毒效應(yīng)，提高自然殺傷細胞活性[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組；治療總有效率顯著高于對照組；CD4+和CD4+/CD8+均顯著低于對照組、CD8+顯著高于對照組。提示黃芪葛根湯配合溫針灸治療老年重癥肌無力，可明顯降低中醫(yī)癥狀積分、提高治療總效率，療效顯著，同時能改善T淋巴細胞亞群水平。