袁志軍，劉愛林

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種自身免疫介導(dǎo)的血小板異常綜合征，主要臨床表現(xiàn)可見各類出血癥狀，外周血的血小板計數(shù)降低，骨髓的巨核細(xì)胞計數(shù)基本正常或有少量升高，合并有骨髓中巨核細(xì)胞的發(fā)育生成障礙[1]。目前臨床公認(rèn)本病的發(fā)生與體液免疫異常有關(guān)，并逐漸認(rèn)識到細(xì)胞免疫功能異常在ITP的發(fā)生與進(jìn)展過程中發(fā)揮著重要作用[2]。ITP的西醫(yī)治療主要以對癥處理為原則，臨床用藥主要以糖皮質(zhì)激素作為本病的首選治療藥物，用藥后可快速改善患者的相關(guān)臨床癥狀，但長期用藥的毒副作用明顯，停藥后復(fù)發(fā)率較高，限制了臨床應(yīng)用。本院以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合以往臨床治療經(jīng)驗，以自擬益氣升化湯與西藥相結(jié)合治療本病，結(jié)果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取本院2014年6月—2015年12月間收治的76例ITP患者，西醫(yī)診斷符合ITP標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者在本院接受多次血小板計數(shù)測定均可見明確減少；脾臟體積正?；蛴休p度增大；骨髓的巨核細(xì)胞數(shù)計數(shù)可見增多或正常，可見成熟發(fā)育障礙；應(yīng)用潑尼松后有效，脾切除治療可見效，可見血小板的相關(guān)抗體升高，血小板的相關(guān)補體升高，血小板的生命期縮短，具備任意一項。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之紫斑、血證相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者均可見皮下有紫癜或者淺淡出血的主要臨床表現(xiàn)，面色蒼白或萎黃，口苦、苔膩、舌質(zhì)淡，脈滑、濡細(xì)?；颊呔谕耆獣员敬窝芯康幕A(chǔ)上自愿參與并簽署知情同意聲明。本次研究完全遵守赫爾辛基宣言以及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”之相關(guān)要求，呈報本院倫理委員會審批獲得通過并全程監(jiān)督[5]。排除繼發(fā)性的血小板減少疾病患者；入組前1個月之內(nèi)有過免疫抑制類藥物以及血小板輸注治療史；合并有可能影響到本次研究之相關(guān)指標(biāo)檢測或評估結(jié)果疾病的患者；精神類疾病患者；心、肺、肝、腎等重癥疾病或先天功能異?；颊撸徊溉槠?、妊娠期或者重大手術(shù)或重癥外傷恢復(fù)期等特殊患者。按照隨機數(shù)字表法均分為對照組與研究組，每組各38例。對照組男14例，女24例；年齡12～65(31.68±8.96)歲；病程6～38(20.17±5.96)個月；就診時血小板計數(shù)(Plt)為(39.36±7.81)×109L-1。研究組男13例，女25例；年齡12～66(31.79±9.03)歲；病程6～40(20.29±5.72)個月；就診時Plt為(39.29±7.49)×109L-1。2組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，符合對照研究要求。

1.2治療方法

1.2.1對照組給予醋酸潑尼松片(天津力生制藥出品，國藥準(zhǔn)字H12020123)10 mg/次口服，3次/d；同時監(jiān)測患者的Plt，待達(dá)到或接近正常范圍后，將用藥量逐漸減量，每周減小藥量5 mg，最終以10 mg/d維持治療。8周為1個療程。

1.2.2研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬益氣升化湯治療，方劑組成：太子參20 g，黃芪、麥冬各15 g，當(dāng)歸、桃仁、炙甘草、五味子各10 g，川芎、炮姜各6 g；虛熱證明顯者加水牛角、生地各15 g，紫癜色深紫者加丹皮、赤芍各15 g，紫癜色淺者加大黃芪用量達(dá)30 g、加大當(dāng)歸用量達(dá)15 g，氣虛乏力加仙鶴草30、菟絲子10，濕重者加砂仁10 g、豬苓6 g，便秘者加火麻仁15 g、熟大黃6 g；以水煎服，每日1劑，分早晚溫服。8周為1個療程。

1.3療效觀察

1.3.1臨床療效依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》評估臨床療效[3]。顯效：Plt達(dá)到正常水平，出血癥狀消失，持續(xù)3個月以上;有效：Plt達(dá)到50×109L-1或者比自身原Plt水平上升了30×109L-1，出血癥狀基本消失，持續(xù)3個月以上;尚可：Plt有所上升，出血癥狀有所好轉(zhuǎn)，持續(xù)2周以上；無效：Plt未升高或有下降，出血癥狀無改善或加重。

1.3.2血小板相關(guān)指標(biāo)全部患者于治療1個療程后取空腹外周靜脈血樣3 mL，檢測血小板相關(guān)指標(biāo)；血樣進(jìn)行抗凝處理后，使用BC-5200自動型血球分析儀檢測Plt、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)以及血小板分布寬度(PDW)。

1.3.3免疫功能指標(biāo)分別于治療前、治療后取空腹外周靜脈血樣3 mL，使用EPICS ELITE ESP流式細(xì)胞儀檢測T淋巴亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)以及免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.3.4血清生化指標(biāo)取空腹靜脈血樣3 mL，使用離心機以2 500 r/min離心取得上層血清后，使用普朗PUZS-300型全自動生化分析儀檢測血清中的白細(xì)胞介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法全部研究數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計學(xué)運算，等級比較采取Mann-WhitneyU檢驗，計量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1臨床療效研究組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：2組比較，Z=-1.977，P=0.048。

2.2血小板相關(guān)指標(biāo)治療后2組各項血小板相關(guān)指標(biāo)均顯著改善(P均<0.05),且研究組均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3血清生化指標(biāo)治療前2組TNF-α、IL-10水平(P均>0.05)；治療后2組TNF-α、IL-10水平均明顯改善(P均<0.05)，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后血小板相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.4免疫功能T淋巴細(xì)胞亞群治療前2組T淋巴細(xì)胞亞群各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組CD4+與CD4+/CD8+均顯著升高而CD8+均顯著下降(P均<0.05)，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后血清生化指標(biāo)比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

表4　2組治療前后免疫功能T淋巴細(xì)胞亞群比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

2.5免疫球蛋白治療前2組IgG、IgA、IgM水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組IgG、IgA、IgM水平均顯著改善(P均<0.05)，且研究組顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5　2組治療前后免疫球蛋白水平比較

注：①與治療前比較,P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

3　討　　論

ITP是一種自身免疫性出血性病理改變，是血液系統(tǒng)的一種常見、多發(fā)病，可破壞患者的正常生活與身體健康，嚴(yán)重者甚至直接威脅患者的生命安全。ITP的發(fā)病機制與免疫功能紊亂具有密切關(guān)系[9]。輔助性T細(xì)胞(Th)及其亞群是本病發(fā)生及演進(jìn)的關(guān)鍵因素。Th細(xì)胞可分為Th1與Th2兩種亞型，Th1主要分泌形成IFN-γ、TNF-α、IL-2等相關(guān)細(xì)胞因子，主要介導(dǎo)細(xì)胞的免疫；Th2主要分泌形成IL-10、IL-5、IL-4等細(xì)胞因子，主要介導(dǎo)體液的免疫。在正常情況下Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞之間相互制衡，形成動態(tài)平衡的狀態(tài)，共同維持著機體的正常免疫功能[6]。因此Th1與Th2之間的平衡是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的一項關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Th1與Th2的失衡是形成自身免疫性疾病的一項重要誘因。

傳統(tǒng)西醫(yī)多采取糖皮質(zhì)激素類藥物治療ITP，能夠快速起效，但療效具有較大的局限性，并且不良反應(yīng)較多，由于本病治療周期長，患者無法長期耐受激素類藥物，限制了其在臨床治療中的應(yīng)用。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為病治根本，以辨證施治原則對患者的機體虛實寒熱進(jìn)行整體治療，以達(dá)陰平陽秘、精神乃治。中醫(yī)理論認(rèn)為本病屬“血證”范疇，血熱肆意、氣虛血瘀為本病的主要證型[7]，因此臨床治療中應(yīng)以益氣滋陰、養(yǎng)血涼血、清熱止血為主要原則[8]。我院以此理論為基礎(chǔ)結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗，以自擬益氣升化湯與西藥聯(lián)合治療，效果理想。方中太子參具有滋陰生津、健脾潤燥之功[9]，黃芪補氣且祛腐生新[10]，麥冬養(yǎng)陰清熱、安神斂汗[11]，當(dāng)歸補血化瘀、潤燥補肝[12]，桃仁活血促進(jìn)血氣運化[13]，炙甘草益氣復(fù)脈、消除乏力[14]，五味子養(yǎng)陰固津、保肝強心[15]，川芎活血行氣[16]，炮姜則可止血溫中[17]；諸藥共奏益氣滋陰、升血補血、活血化瘀、保肝行血之功。結(jié)合患者的具體癥狀加減用藥可提高治療的有效性，與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用能夠加快起效時間。有研究表明在本病的中醫(yī)用藥中黃芪、當(dāng)歸、甘草等均為關(guān)鍵性藥物[18]。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效顯著優(yōu)于對照組；治療后研究組Plt、PCT、MPV、PDW、TNF-α、IL-10均顯著優(yōu)于對照組。治療后2組CD4+、CD4+/CD8+、IgG均顯著升高而CD8+、IgA、IgM均顯著下降，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，益氣升化湯聯(lián)合潑尼松治療ITP療效理想，并可有效改善患者的自身免疫功能，可在臨床治療中推廣使用。