陳　先

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

肌腱損傷是常見手部外傷之一，多采用外科修復術治療，但術后常導致不同程度的肌腱粘連，限制手部關節(jié)活動，阻礙手部功能恢復，重者可導致殘疾，嚴重影響患者日常生活[1]。玻璃酸鈉具有良好的黏彈性、滲透性及生物相容性，能發(fā)揮保護、潤滑、營養(yǎng)關節(jié)軟骨的作用，可有效預防和減輕肌腱粘連，在臨床上應用廣泛[2]。中醫(yī)在本病治療上經(jīng)驗豐富，常以中藥熏洗或行推拿按摩，可疏松關節(jié)筋絡，促進氣血流暢，調(diào)節(jié)活動功能，療效顯著[3]。2016年1月—2017年2月筆者觀察了舒筋通絡方熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉對手部肌腱損傷修復術后患者肌腱粘連發(fā)生率及手部功能恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時期收治的手部肌腱損傷患者86例，均符合《手外科診斷學》[4]中手部肌腱損傷診斷標準。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)筋傷學》[5]中氣滯血瘀兼感風寒證證候標準，表現(xiàn)為患部酸痛不適，偶有脹痛或刺痛感，遇寒濕加重，舌質(zhì)暗淡，脈沉澀或遲?；颊呔?jīng)肌腱修復術治療，并自愿簽署知情同意書。排除雙手肌腱損傷者；手部Ⅴ～Ⅷ區(qū)損傷者；患指為拇指者；有手部肌腱修復史者；患指皮損嚴重無法熏洗者；合并骨折且斷端不穩(wěn)定或內(nèi)固定物影響關節(jié)活動者；行關節(jié)融合術治療者；妊娠或哺乳期婦女；對本研究所用藥物有過敏史者；合并嚴重心、肝、腎、肺功能障礙者；依從性差或有精神障礙者。將86例患者隨機分為2組：對照組43例，男32例，女11例；年齡18～54(35.49±7.41)歲；1指傷者13例，2指傷者18例，3指傷者7例，4指傷者5例；切割傷者14例，壓砸傷者23例，電燒傷者3例，其他3例。研究組43例，男29例，女14例；年齡16～55(34.88±7.69)歲；1指傷者11例，2指傷者19例，3指傷者8例，4指傷者5例；切割傷者12例，壓砸傷者22例，電燒傷者5例，其他4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法對照組于肌腱修復術中應用玻璃酸鈉治療：常規(guī)臂叢麻醉，氣壓止血，清潔傷口，暴露斷裂肌腱，用Kessler法縫合肌腱及腱鞘，根據(jù)創(chuàng)面大小將0.5～2.0 mL玻璃酸鈉(上海景峰制藥股份有限公司，國藥準字H20000643)涂抹于肌腱縫合線周圍組織，徹底止血后關閉皮膚傷口；術后應用石膏固定，口服消炎、鎮(zhèn)痛藥物，并在術后2 d～2周對患者進行被動屈指和主動伸指訓練，2～4周增加主動屈伸訓練，4周后解除固定，加強主動屈伸活動，持續(xù)訓練至第8周。研究組在此基礎上于術后應用舒筋通絡方熏洗治療，組方：雞血藤30 g、威靈仙30 g、老桑枝30 g、透骨草30 g、乳香20 g、沒藥20 g、羌活15 g、川烏15 g、川芎15 g、草烏15 g、紅花10 g。術后即進行熏法治療，1劑/d，1次/d，30 min/次；傷口拆線后進行熏洗治療，1劑/d，2次/d，20 min熏法+20 min洗法/次，持續(xù)治療8周。

1.3觀察指標①統(tǒng)計2組治療前后視覺模擬(VAS)評分[6]，總分0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。②記錄2組治療前后患指總主動活動度(TAM)，采用美國手外科學會推薦的TAM評價系統(tǒng)[7]，用掌指關節(jié)、近位指關節(jié)、遠位指關節(jié)主動屈曲度之和減去各關節(jié)主動伸直受限度之和，即為該指TAM。③記錄2組普渡手精細運動評定(PPT)[8]結果，包括：患手評定，即30 s內(nèi)用患手將鋼柱插入制定槽內(nèi)的根數(shù)；雙手評定，即30 s內(nèi)用雙手將鋼柱插入制定槽內(nèi)的對數(shù)；組裝評定：60 s內(nèi)用雙手按制定順序組裝的套數(shù)。④記錄2組治療前后明尼蘇達手靈巧度測試(MMDT)[9]結果，包括：放置時間測定，即將60枚棋子從某一位置按照一定順序放置到指定位置所花費的時間；翻轉(zhuǎn)時間測定，即將60枚棋子按照一定順序從一面翻轉(zhuǎn)至反面所花費的時間。⑤觀察治療后2組肌腱是否粘連，并評價粘連程度。

2　結　　果

2.12組VAS評分比較治療后，2組VAS評分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后VAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組TAM比較治療后，2組TAM均顯著高于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后TAM比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組PPT結果比較治療后，2組PPT患手、雙手、組裝評測結果均顯著高于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組MMDT結果比較治療后，2組MMDT放置時間、翻轉(zhuǎn)時間均顯著短于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著短于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組肌腱粘連情況比較治療后，研究組肌腱粘連發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表3　2組治療前后PPT結果比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組治療前后MMDT結果比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表5　2組肌腱粘連情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P=0.041。

3　討　　論

手部外傷主要包括骨骼、血管、神經(jīng)和肌腱損傷，西醫(yī)對骨骼、血管、神經(jīng)的修復手段較為成熟，且效果顯著，但對肌腱損傷修復術后容易出現(xiàn)粘連，影響患者手部功能恢復，成為手外科研究難點[10]。結構上，肌腱由成束的平行膠原纖維組成，外周為結締組織或滑膜臟層，肌腱斷裂后可進行內(nèi)源性愈合，即通過肌腱本身的外膜、內(nèi)膜進行修復，但速度緩慢，也可進行外源性愈合，即通過腱周組織、滑膜或鞘管毛細血管增生，產(chǎn)生肉芽組織填充斷端間隙，同時成纖維細胞沿毛細血管進入創(chuàng)面，增殖、分裂后連接肌腱斷端[11]。因此，外源性愈合會引起肌腱粘連，而供血不足、劍鞘破壞、滑液系統(tǒng)失衡、肌腱損傷嚴重、手術創(chuàng)傷等因素會限制內(nèi)源性愈合，使外源性愈合占主導地位，導致瘢痕組織大量形成，出現(xiàn)術后肌腱粘連[12]。目前，肌腱粘連尚無特效治療方案，臨床上常采用屏障材料減少肌腱外源性愈合，以達到預防效果，其中玻璃酸鈉是一種透明質(zhì)酸，不僅能抑制纖維蛋白滲出及肉芽組織生成，阻斷肌腱外源性修復，還能阻止腱鞘縫合處及腱周組織炎性遞質(zhì)的釋放和擴散，減輕炎癥反應，發(fā)揮生物屏障作用，抑制組織粘連[13]。

祖國醫(yī)學中，肌腱粘連屬“痹證”“筋聚”等范疇，認為肌腱損傷后，局部正氣虧虛，氣滯則血瘀，瘀之不除，滯則難去，形成惡性循環(huán)，加之寒濕之邪趁機而入，導致筋脈阻滯，出現(xiàn)僵硬、強直、腫大，故而發(fā)病[14]。因此，肌腱損傷治療過程中應兼顧活血化瘀、行氣通絡和散寒除濕。本研究在西醫(yī)治療基礎上采用舒筋通絡方熏洗治療，可發(fā)揮舒筋通絡、活血逐瘀、祛寒燥濕的功效，方中雞血藤舒筋活絡，活血益氣；威靈仙除濕止痛，疏通經(jīng)絡；老桑枝行氣消腫，燥濕利水；透骨草活血止痛，祛風勝濕；乳香活血行氣，消腫生??；沒藥散血祛瘀，活血止血；羌活散寒解肌，祛風化濕；川烏祛風除濕，散寒止痛；川芎活血通達，祛風止痛；草烏溫經(jīng)止痛，祛風除濕；紅花散濕消腫，活血通經(jīng)。現(xiàn)代藥理研究顯示，威靈仙中的元白頭翁素和白頭翁素具有明顯的抑菌、抗菌作用，其中的皂苷可抑制抗氧化酶-2，減輕炎癥反應，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛作用[15]；桑枝中的黃酮和皂苷可通過下調(diào)一氧化氮合酶、白細胞介素-1、白細胞介素-6的表達，上調(diào)血紅色加氧酶、過氧化物酶增殖受體的表達，發(fā)揮抗炎、消腫功效[16]；紅花黃色素能抑制血小板激活因子，延長全血凝固時間與血漿復鈣時間，加快血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)供給[17]。此外，中藥熏洗可提高局膚溫度，改善局部血流灌注，刺激肌腱內(nèi)源性愈合，從而預防和治療手部肌腱粘連[18]。

本研究結果顯示，治療后研究組VAS評分顯著低于對照組，TAM顯著高于對照組，PPT及MMDT評測結果顯著優(yōu)于對照組，且肌腱黏連發(fā)生率顯著低于對照組。提示舒筋通絡方熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉可有效預防手部肌腱損傷修復術后患者肌腱粘連的發(fā)生，加快患肢功能恢復。