楊　穎，郭承偉

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

原發(fā)性開角型青光眼(POAG)是一種主要由病理性眼壓升高引起的視神經(jīng)乳頭損害和視野缺損，而且眼壓升高時(shí)前房角開放，最終可致失明的慢性進(jìn)行性眼病[1]。本病發(fā)病較為隱匿，早期常無明顯癥狀，導(dǎo)致臨床診斷較困難，待確診時(shí)患者視功能多已遭受嚴(yán)重?fù)p害，故具有較高的致盲率[2]。目前，西醫(yī)治療POAG以降低眼壓為主要原則，治療方案除手術(shù)治療和激光治療外，仍以局部藥物治療為主，但大部分治療本病的西藥均具有較強(qiáng)的毒副作用，長期應(yīng)用易導(dǎo)致患者全身臟器受到嚴(yán)重?fù)p害，故西醫(yī)對POAG的治療具有一定的局限性[3]。中醫(yī)認(rèn)為POAG多為風(fēng)、火、痰導(dǎo)致肝之陰陽失調(diào)，引發(fā)氣血失和，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，眼球內(nèi)氣血津液壅滯，目失所養(yǎng)而致病，治宜通竅明目、補(bǔ)肝益腎、調(diào)和氣血。2015年6月—2016年6月筆者采用針灸療法配合明目湯劑治療POAG患者，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院上述時(shí)期收治的POAG患者46例(70眼)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》中對POAG的規(guī)定[4]，眼壓≥2.7 kPa，具有青光眼視乳頭改變和視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層缺損，具有青光眼性視野缺損，房角為開角。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對POAG的規(guī)定[5]，主癥：瞳神漸散，中心視力日減，視野顯著縮窄，眼球脹硬，眼底視盤色蒼白，凹陷加深擴(kuò)大；次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，口干，大便干結(jié)。舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。患者年齡18～70歲，自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除原發(fā)性閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼及先天性青光眼患者，合并眼外傷、屈光間質(zhì)混濁或患有視網(wǎng)膜、葡萄膜疾病者，糖尿病血糖控制不佳者，妊娠期及哺乳期者，伴有嚴(yán)重精神類疾病或依從性較差不能配合治療者。隨機(jī)分為2組：觀察組 23例(34眼)，男15例(22眼)，女8例(12眼)；年齡19～69(48.5±4.1)歲；病程2～36(13.8±2.3)個(gè)月。對照組23例(36眼)，男16例(24眼)，女7例(12眼)；年齡 20～68(46.8±4.2)歲；病程3～35(14.1±2.5)個(gè)月。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予維生素B1(湖南湘泉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020154)口服，20mg/次，3次/d；甲鈷胺片(北京星昊醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060865)口服，0.5 mg/次，3次/d。連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予自擬明目湯劑治療，組方：葛根30 g，石菖蒲、丹參各20 g，當(dāng)歸、郁金、枸杞各15 g，紅花、柴胡各12 g，防風(fēng)9 g。水煎分早晚2次溫服，以2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。并給予針灸治療，以睛明、球后、攢竹、太陽、百會、風(fēng)池、行間、三陰交、光明為本次針刺穴位。其中睛明直刺0.5寸，針刺前以左手將眼球稍推向外，右手將針尖沿眼眶內(nèi)壁緩慢刺入，稍行捻轉(zhuǎn)，手法宜輕，以眼部酸脹欲流淚為度；球后進(jìn)針1寸，眼向上看，沿眼眶下壁向視神經(jīng)孔方向刺入；攢竹向下斜刺0.5寸；太陽直刺1寸；百會斜刺0.5寸；風(fēng)池向內(nèi)上方鼻尖方向進(jìn)針1.5寸；行間直刺0.5寸；三陰交、光明直刺1.5寸。除睛明、球后稍行捻轉(zhuǎn)外，其余穴位均運(yùn)針1 min，以捻轉(zhuǎn)為主，提插為輔。留針20 min，每10 min運(yùn)針1次。1次/d，以10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)①眼壓檢測：采用TOPCONC手80型非接觸式眼壓計(jì)，檢測患者治療前后眼壓變化。②視力檢測：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測患者治療前后視力改善狀況。③視野檢測：采用全自動(dòng)視野計(jì)進(jìn)行檢測，檢測患者治療前后平均視敏度值(MS)和平均缺損值(MD)的改善狀況。④生活質(zhì)量評估：參照青光眼生活質(zhì)量-15(GQL-15)[6]評估患者治療前后生活質(zhì)量的改善狀況，主要包括中心視力及近視力、周邊視力、弦光及暗適應(yīng)和戶外活動(dòng)能力4個(gè)方面，采用5級計(jì)分法，以1分為完全沒有困難，2分為輕度困難，3分為中度困難，4分為較大困難，5分為極大困難，總分越高表示患者的生活質(zhì)量越低。⑤視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)：采用彩色電腦聲像儀檢測患者治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的收縮期血流峰值速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)及阻力指數(shù)(RI)的變化情況。⑥近期療效：觀察患者治療后臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)的改善狀況，評估患者近期療效。治愈：患者全身及眼部自覺癥狀消失，眼壓低于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，視乳頭凹陷未繼續(xù)擴(kuò)大，視野恢復(fù)正常，視力恢復(fù)到發(fā)病前；顯效：全身及眼部自覺癥狀得到顯著緩解，眼壓低于25 mmHg，或眼壓降低值大于8 mmHg，視乳頭凹陷未繼續(xù)擴(kuò)大，視野未進(jìn)一步縮小，視力提高2行以上；有效：患者全身及自覺癥狀好轉(zhuǎn)，眼壓低于25 mmHg，較治療前降低3～7 mmHg，視乳頭凹陷輕度擴(kuò)大，視野輕度縮小，視力提高1～2行；無效：患者全身及自覺癥狀未得到改善或出現(xiàn)加重，眼壓高于25 mmHg，視乳頭凹陷進(jìn)一步擴(kuò)大，視野持續(xù)性縮小，視力無變化或下降。治愈+顯效+有效為總有效。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后眼壓和視力變化比較治療后，2組眼壓均顯著降低(P均<0.05)，視力均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后眼壓和視力變化比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后視野變化比較治療后，2組視野MS均顯著升高(P均<0.05)，MD均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后視野變化比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后GQL-15評分比較治療后，2組GQL-15評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后GQL-15評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)變化比較治療后，2組PSV和EDV均顯著升高(P均<0.05)，RI均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組治療后近期療效比較治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

3　討　　論

POAG是指在沒有明顯原因且前房角正常開放的情況下眼壓升高，眼底存在青光眼特征性視神經(jīng)損害和視野缺損，最終可導(dǎo)致失明。本病臨床發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于原發(fā)性閉角型青光眼，但因其具有發(fā)病隱匿、病情進(jìn)展緩慢等特點(diǎn)，待確診時(shí)大多已為中晚期，患者已出現(xiàn)不可逆的視功能損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及家庭和社會的和諧穩(wěn)定。目前，POAG的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，但越來越多的臨床研究證實(shí)，本病患者視野的改變以及視神經(jīng)的損害與患者眼部局部血流灌注降低具有密切的關(guān)系[7]。王保君等[8]研究發(fā)現(xiàn)，POAG患者眼內(nèi)動(dòng)脈血流速度降低，阻力指數(shù)升高，且視野缺損重的一側(cè)的眼內(nèi)動(dòng)脈的血流速度低于對側(cè)，故認(rèn)為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流速度降低和高眼壓可能是導(dǎo)致青光眼性視神經(jīng)損害的原因。雷進(jìn)民等[9]使用彩色多譜勒顯像技術(shù)檢測開角型青光眼患者和正常人的眼動(dòng)脈(OA)和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA)的血流動(dòng)力相關(guān)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)開角型青光眼患者的OA及CRA的Vmax、Vmin、Vmean均顯著低于正常人，且患者阻力指數(shù)均顯著升高，故認(rèn)為局部血液循環(huán)障礙在開角型青光眼的發(fā)病中起重要作用。

表4　2組治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)變化比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5　2組治療后近期療效比較　眼(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

中醫(yī)將POAG辨證歸屬為“青風(fēng)內(nèi)障”范疇，關(guān)于本病古中醫(yī)書多有記載，如《秘傳眼科龍木論·青風(fēng)內(nèi)障》中指出：“此眼初患之時(shí)，微有痛澀……瞳人不開不大漸漸昏暗。”《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中指出：“青風(fēng)內(nèi)障證，視瞳神內(nèi)有氣色，昏蒙如晴(青)山籠淡煙也……急宜治之……不知其危而不急救者，盲在旦夕耳?！庇纱丝梢姡琍OAG起病緩慢，常因眼無赤痛、瞳神無明顯異常等而被患者忽視，待病情嚴(yán)重則治亦無效。中醫(yī)認(rèn)為本病多為肝之陰陽失調(diào)，引起氣血失和，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，眼球內(nèi)氣血津液壅滯，目失所養(yǎng)所致，其病位在肝，并涉及脾胃，多為虛實(shí)夾雜之癥，治療應(yīng)按照通竅明目、補(bǔ)肝益腎、調(diào)和氣血的治則選方用藥。本研究所用明目湯劑由葛根、石菖蒲、丹參、當(dāng)歸、紅花、柴胡、防風(fēng)、郁金、枸杞組成，方中葛根解肌退熱、生津止渴、升陽止瀉，其含有的葛根素具有擴(kuò)張冠狀血管的作用，能使正常和痙攣的冠狀血管得以擴(kuò)張，且作用隨劑量的增加而增強(qiáng)，此外還具有緩解血管高壓的作用，能有效減少房水生成，緩解眼內(nèi)壓，改善眼微循環(huán)，在各種眼病的輔助治療中具有較好的療效[10]；石菖蒲利九竅，明耳目，開竅寧神，其所含的β-細(xì)辛醚和丁香酚成分能調(diào)控凋亡基因的表達(dá)進(jìn)而保護(hù)受損神經(jīng)細(xì)胞[11]；丹參活血調(diào)經(jīng)、涼血消癰，能夠有效緩解微血管痙攣，增加微循環(huán)血流量，改善由細(xì)胞缺血、缺氧導(dǎo)致的組織代謝障礙，其所含有的黃酮類物質(zhì)和維生素E成分具有改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、清除自由基及抗氧化等作用[12]；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，當(dāng)歸揮發(fā)油部分含有的藁苯內(nèi)酯成分具有抑制血管收縮和降壓的作用；紅花活血化瘀、祛瘀止痛，具有抑制氧自由基和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用[13]；柴胡疏肝解郁、解表散熱、升舉陽氣，柴胡皂苷具有保護(hù)肝細(xì)胞溶酶和線粒體的作用，尤其對肝損傷具有明顯的保護(hù)作用[14]；防風(fēng)解表散風(fēng)、祛風(fēng)止痙，主治外感風(fēng)寒、頭痛目眩等癥，其含有的色原酮類成分具有良好的解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；郁金活血行氣、解郁清心、利膽退黃，郁金水煎液對四氯化碳誘導(dǎo)的小鼠急性肝損傷具有一定的保護(hù)作用[15]；枸杞補(bǔ)肝益腎、明目止渴，枸杞中含有的胡蘿卜素可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A，其能促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)視紫質(zhì)的合成與再生，從而維持正常視力。上述諸藥配伍，能標(biāo)本兼顧，共奏通竅明目、補(bǔ)肝益腎、調(diào)和氣血之功。

針灸是我國傳統(tǒng)中醫(yī)的瑰寶，其以辨證論治和整體觀念為治療原則，以經(jīng)絡(luò)辨證為治療依據(jù)，采用循經(jīng)取穴、對癥取穴的方法，施以恰當(dāng)手法，具有平肝降逆、通絡(luò)明目、調(diào)和氣血的作用。臨床及實(shí)驗(yàn)表明，針灸治療POAG療效確切，且無不良反應(yīng)，其在降低眼壓的同時(shí)能夠有效改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進(jìn)視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)修復(fù)，增強(qiáng)視網(wǎng)膜功能[16]。本研究采用的針灸治療方法，以睛明、球后、攢竹、太陽、百會、風(fēng)池、行間、三陰交、光明為針刺穴位。其中睛明位于目內(nèi)眥，為足太陽經(jīng)起始穴，亦為手足太陽、足陽明、陰蹺陽蹺的交會穴；攢竹位于眉頭處，為足太陽經(jīng)穴；太陽為經(jīng)外奇穴，是治療眼病的經(jīng)驗(yàn)之穴。以上三穴均為局部穴，三穴合用，針之可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、改善局部血液循環(huán)之效；球后為奇穴，其后部為睫狀神經(jīng)節(jié)部位，可支配大部分內(nèi)眼功能，針之可起到止痛、改善局部血液循環(huán)、減少房水生成的作用；百會為督脈要穴，督脈總督循行于脊背，入絡(luò)于腦，與腦和脊髓關(guān)系密切，針之可起到調(diào)整腦功能、改善眼壓之效；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴位，善治頭面疾病，針之可起到疏通頭面部郁滯之經(jīng)氣及祛瘀通絡(luò)的作用；光明為足少陽膽經(jīng)絡(luò)穴，善治眼病，可養(yǎng)肝明目；行間為五輸穴中之肝經(jīng)滎穴，針之可起到清肝明目之效；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，針之可起到滋陰養(yǎng)血、益腎健脾之效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后近期療效顯著高于對照組，且患者眼壓、視力、視野、生活質(zhì)量及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)各指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對照組。提示針灸療法配合明目湯劑能夠有效提高POAG患者眼部血流灌注，改善患者眼壓和視野，從而有效促進(jìn)患者視力恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。