黃夢(mèng)哲

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)微血管病變，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，是2型糖尿病(T2DM)患者失明主要原因[1]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的西醫(yī)治療以控制血糖、血脂、血壓等全身治療為主，可在一定程度上延緩病情發(fā)展，但仍有部分患者不能得到有效控制。T2DM在中醫(yī)稱為消渴病，但查閱中醫(yī)眼科相關(guān)文獻(xiàn)中無(wú)T2DM視網(wǎng)膜病變對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)其視力癥狀可歸屬“視瞻昏渺”“血灌瞳仁”“云霧移睛”“螢星滿目”“蠅翅黑花”等范疇。2012年中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)眼科學(xué)》將T2DM視網(wǎng)膜病變正式命名為消渴目病[2]。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，治療消渴目病同時(shí)調(diào)理內(nèi)環(huán)境，在T2DM視網(wǎng)膜病變治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究于2015年1月—2016年12月選取非增殖期T2DM視網(wǎng)膜病變患者為研究對(duì)象，采用活血化瘀通絡(luò)法治療，旨在探討活血化瘀通絡(luò)法對(duì)血絡(luò)瘀阻證非增殖期T2DM視網(wǎng)膜病變患者視力及眼底熒光血管的影響。

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為T(mén)2DM；②T2DM視網(wǎng)膜病變?cè)\斷符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[4]，屬于非增殖期；③中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，辨證屬血絡(luò)瘀阻證；④患者或其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦血管疾病；②肝腎功能異常；③合并其他眼??；④凝血功能紊亂；⑤增殖期T2DM視網(wǎng)膜病變；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦有相關(guān)藥物過(guò)敏史或禁忌史；⑧因各種原因無(wú)法進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查。

1.3一般資料選取天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院上述時(shí)期收治的80例非增殖期T2DM視網(wǎng)膜病變患者為研究對(duì)象，根據(jù)就診時(shí)間將納入患者分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組40例(76只眼)，男25例，女15例；年齡40～62(51.48±9.26)歲；病程1～9(5.06±0.93)年；患眼左眼38只，右眼38只；眼底病學(xué)分期：Ⅰ期6只，Ⅱ期61只，Ⅲ期9只。對(duì)照組40例(78只眼)，男28例，女12例；年齡39～64(51.77±9.31)歲；病程1～10(5.56±1.02)年；患眼左眼41只，右眼37只；眼底病學(xué)分期：Ⅰ期7只，Ⅱ期60只，Ⅲ期11只。2組患者性別、年齡、病程、患眼、眼底病學(xué)分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法所有患者均給予控制血糖、降低血脂、調(diào)節(jié)血壓、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服羥苯磺酸鈣膠囊(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030088)，0.5 g/次，3次/d，療程為3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予活血化瘀通絡(luò)中藥進(jìn)行治療，組方：黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍12 g、桃仁12 g、紅花12 g、生地黃10 g、蒲黃10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、水蛭6 g。1劑/d，水煎取汁250 mL，分早晚2次服用，療程為3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)檢測(cè)患者血液流變學(xué)與血管內(nèi)皮功能，評(píng)估患者眼底熒光血管改變、視力、視野、眼壓以及中醫(yī)證候積分。①血液流變學(xué)：采用血液流變儀(北京普利生儀器有限公司LBY-N6 Compact)檢測(cè)患者治療前與治療3個(gè)月后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。②血管內(nèi)皮功能：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者治療前與治療3個(gè)月后血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、促血管生成素-2(Ang-2)，試劑盒均采購(gòu)自美國(guó)R&D公司。③眼底熒光血管改變：采用眼底熒光血管造影儀(日本拓普康公司TRC-50DX)檢測(cè)患者治療前與治療3個(gè)月后患眼眼底熒光血管改變，參考相關(guān)文獻(xiàn)制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間、血管滲漏面積、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積中2項(xiàng)及以上顯著降低，降低水平≥20%；有效：視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間、血管滲漏面積、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積中任1項(xiàng)顯著降低，降低水平≥20%；無(wú)效：上述指標(biāo)未發(fā)生明顯改善甚至增加。④視力：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)患者治療前與治療3個(gè)月后患眼視力。⑤視野：采用全自動(dòng)電腦視野計(jì)(瑞士HAAG-STREIT公司Octopus900)檢測(cè)患者治療前與治療3個(gè)月后患眼視野平均敏感度。⑥眼壓：采用非接觸式眼壓計(jì)(美國(guó)萊卡公司AT555)檢測(cè)患者治療前與治療3個(gè)月后患眼眼壓。⑦中醫(yī)證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，觀察患者治療前與治療3個(gè)月后視物昏花、目睛干澀、五心煩熱、氣短懶言等癥狀，根據(jù)輕重程度計(jì)0～3分，證候積分越高血絡(luò)瘀阻癥狀越嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療后2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較治療后2組VEGF、ICAM-1、Ang-2均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組眼底熒光血管改變比較觀察組眼底熒光血管改變總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3　2組眼底熒光血管改變比較　眼(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組視力、視野、眼壓比較治療后2組視力、視野平均敏感度均較治療前顯著提高(P均<0.05)，且觀察組視力顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，2組視野平均敏感度、眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組中醫(yī)證候積分比較治療后2組視物昏花、目睛干澀、五心煩熱、氣短懶言、證候積分總分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表4　2組視力、視野、眼壓比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表5　2組中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應(yīng)比較2組在治療過(guò)程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示活血化瘀通絡(luò)法具有較高安全性。

3　討　　論

消渴目病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，綜合各醫(yī)家觀點(diǎn)，消渴目病的病因主要包括嗜食肥甘、情志失調(diào)、房事不節(jié)、久病耗損、外感邪毒等，致使熱結(jié)陰傷，津液虧虛，目睛失于濡養(yǎng)，加之火熱上攻，灼傷目絡(luò)，發(fā)為目病。陰虛燥熱是消渴目病的基本病機(jī)，陰虛為本，燥熱為表，發(fā)病日久，灼傷津液，氣血運(yùn)行無(wú)力，因虛致瘀，血流滯澀，導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻。血瘀貫穿消渴目病始終，既是其病理產(chǎn)物，也是加重消渴目病發(fā)展的病理基礎(chǔ)[6]。血絡(luò)瘀阻，津虧液少，無(wú)法上榮于目，目失所養(yǎng)，是以視物不清。因此在治療中應(yīng)注重益氣活血、化瘀通絡(luò)，修復(fù)受損目絡(luò)。

本研究所用活血化瘀通絡(luò)法為本院自擬經(jīng)驗(yàn)方，方劑由黃芪、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、生地黃、蒲黃、枸杞子、女貞子、水蛭組成，諸藥合用標(biāo)本兼治，化瘀不傷正，共奏活血化瘀、通絡(luò)明目之功。黃芪味甘，微溫，可補(bǔ)諸虛不足，益衛(wèi)固表，溫養(yǎng)脾胃，被稱為補(bǔ)氣之長(zhǎng)。黃芪不僅對(duì)血糖具有雙向調(diào)節(jié)作用，還可以降低毛細(xì)血管脆性，抑制血小板聚集，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛等功效，相關(guān)研究顯示，當(dāng)歸中阿魏酸成分可以有效抑制血小板聚集，發(fā)揮抗血栓作用[7]。赤芍味苦酸，微寒，專瀉肝火，行涼血消腫、散瘀止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，赤芍總苷可以影響血小板能量代謝，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)[8]。桃仁與紅花為活血化瘀常用對(duì)藥，可疏通血脈、消腫止痛。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，桃仁與紅花配伍可以改善血液流變學(xué)異常，保護(hù)與修復(fù)毛細(xì)血管[9]。生地黃味甘，性寒，歸心、肝、脾、肺四經(jīng)，可補(bǔ)五臟、通血脈、助筋骨。相關(guān)研究顯示，生地黃中梓醇不僅可以直接降低血糖，還可以增強(qiáng)胰島素抵抗，改善糖尿病患者糖脂代謝紊亂，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用，減緩糖尿病并發(fā)癥病情發(fā)展[10]。蒲黃具有止血化瘀的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，蒲黃可以改善微循環(huán)，抗血小板聚集，抑制粥樣硬化斑塊形成，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[11]。枸杞含有枸杞多糖、氨基酸、維生素、脂肪酸、微量元素等多種成分，具有補(bǔ)益肝腎、益精明目、延緩衰老等作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，枸杞中多糖成分可以發(fā)揮抗氧化作用，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞[12]。女貞子是一味養(yǎng)肝明目中藥，可安五臟，養(yǎng)精神，解煩熱，止消渴。水蛭乃肝經(jīng)血分要藥，水蛭中水蛭素是一種強(qiáng)力凝血酶特異性抑制劑，可以降低血小板活化程度，抑制血栓形成，發(fā)揮凝血與溶栓雙重作用[13]。

視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙從祖國(guó)醫(yī)學(xué)角度是血絡(luò)瘀阻的表現(xiàn)，本研究采用活血化瘀通絡(luò)法治療，發(fā)現(xiàn)觀察組治療3個(gè)月后血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著降低，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示活血化瘀通絡(luò)法可以解除T2DM視網(wǎng)膜病變患者血液濃、黏、稠等異常狀態(tài)，抑制紅細(xì)胞聚集，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺氧缺血，刺激VEGF產(chǎn)生，增強(qiáng)視網(wǎng)膜血管間ICAM-1表達(dá)，破壞內(nèi)皮細(xì)胞間的聯(lián)系，減弱血-視網(wǎng)膜屏障功能。另外VEGF還可與Ang-2共同增強(qiáng)細(xì)胞通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管形成[14-15]。本研究顯示，觀察組治療3個(gè)月后VEGF、ICAM-1、Ang-2水平顯著低于對(duì)照組，提示活血化瘀通絡(luò)法可以抑制VEGF、ICAM-1、Ang-2表達(dá)，降低血管通透性，保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障。眼底熒光血管造影法是上世紀(jì)60年代興起的眼科檢查方法，可以動(dòng)態(tài)顯示視網(wǎng)膜循環(huán)與血管微結(jié)構(gòu)。隨著T2DM視網(wǎng)膜病變病情發(fā)展，患者視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，血管滲漏面積與毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積不斷擴(kuò)大，眼底循環(huán)障礙加劇。本研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀通絡(luò)法可以緩解T2DM視網(wǎng)膜病變患者眼底循環(huán)障礙，減輕眼底出血癥狀。本研究顯示，觀察組治療3個(gè)月后視力顯著高于對(duì)照組，提示活血化瘀通絡(luò)法在T2DM視網(wǎng)膜病變患者視力改善方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，活血化瘀通絡(luò)法可以改善非增殖期T2DM視網(wǎng)膜病變患者血液流變性，減輕眼底出血與微循環(huán)障礙，改善患者局部與全身癥狀，提高視力水平。