林碧綠

（廣東省汕尾市人民醫(yī)院，汕尾 516600）

胎盤早剝是指妊娠20周以后或者是在胎兒娩出前本應(yīng)位于正常位置的胎盤出前，部分或者是全部由子宮壁剝離的情形，按照胎盤剝離面積可分為輕型及重型兩種?，F(xiàn)有報(bào)道指出胎盤早剝發(fā)病率約為1%-2%。但受血管病變、宮腔內(nèi)壓力驟減、機(jī)械性因素、其他高危因素（高齡、吸煙、代謝異常、子宮肌瘤等）的影響，該病癥發(fā)病率呈明顯上升態(tài)勢(shì)[1]。由于胎盤早剝屬于妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，所以及早診斷對(duì)于保障母兒生命安全而言尤為重要[2]。鑒于此，本研究圍繞胎盤早剝的診斷及不同類型胎盤早剝的母嬰結(jié)局予以研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2016年1月-2017年1月收治的80例胎盤早剝患者作為研究對(duì)象，依據(jù)胎盤剝離面積分為≤1/3的輕型胎盤早剝組62例以及＞1/3的重型胎盤早剝組18例。輕型胎盤早剝組患者年齡25歲-40歲，平均年齡（35.45±1.11）歲；平均孕次（2.50±0.50）次；平均產(chǎn)次（1.50±0.50）次；孕平均孕周（38.75±0.25）周；平均收縮壓（119.49±1.51）mmHg；平均舒張壓（83.24±1.26）mmHg；有吸煙史20例；有酗酒史11例。重型胎盤早剝組患者年齡26歲-41歲，平均年齡（35.48±1.10）歲平均孕次（3.00±1.00）次；平均產(chǎn)次（2.00±1.00）次；平均孕周（38.91±0.29）周；平均收縮壓（120.55±1.50）mmHg；平均舒張壓（84.10±1.22）mmHg；有吸煙史4例；有酗酒史3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查提示胎盤增厚、位置改變，具有胎盤早剝癥狀及表現(xiàn)者；（2）依從性好，能夠配合臨床工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性或后天性出血障礙者；（2）多器官功能衰竭者；（3）前置胎盤、先兆子宮破裂者。兩組胎盤早剝患者一般資料差異不明顯（P＞0.05），可分組比對(duì)。

表1 兩組臨床癥狀和體征比較

表2 兩組母嬰結(jié)局比較

1.2 方法 首先依據(jù)胎盤剝離面積進(jìn)行分組，若胎盤剝離面積≤1/3則定義為輕型胎盤早剝，反之胎盤剝離面積＞1/3則定義為重型胎盤早剝[3]。隨后采用回顧性分析法對(duì)兩組胎盤早剝患者臨床資料展開(kāi)回顧性分析，著重總結(jié)二者臨床癥狀和體征差異、母嬰結(jié)局并進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo) 選取臨床癥狀和體征、母嬰結(jié)局作為觀察指標(biāo)，其中臨床癥狀和體征包括子宮板狀硬伴壓痛、血性羊水、胎心監(jiān)護(hù)異常/胎心音消失、腹痛或腰痛；母嬰結(jié)局包括陰道分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、死胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀和體征比較 輕型胎盤早剝組子宮板狀硬伴壓痛發(fā)生率、血性羊水發(fā)生率低于重型胎盤早剝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），胎心監(jiān)護(hù)異常/胎心音消失發(fā)生率、陰道出血發(fā)生率、腹痛或腰痛發(fā)生率與重型胎盤早剝組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組母嬰結(jié)局比較 輕型胎盤早剝組陰道分娩發(fā)生率高于重型胎盤早剝組，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、新生兒新生兒缺氧缺血性腦病、死胎等發(fā)生率低于重型胎盤早剝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 胎盤早剝的致病原因與機(jī)理 胎盤早剝（placental abruption）是當(dāng)前妊娠晚期最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)母兒均生命安全均會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重威脅[4]。雖然該病癥并非罕見(jiàn)且目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)展開(kāi)了諸多研究與探索，但是其致病機(jī)理時(shí)至今日仍然尚未明確[5]。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以下因素與與胎盤早剝的發(fā)生、發(fā)展存在著密切的關(guān)聯(lián)性：（1）血管病變。妊娠期出現(xiàn)血管病變，會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端毛細(xì)血管處于缺血缺氧狀態(tài)而發(fā)生壞死，小動(dòng)脈壁承受的壓力驟增之下引起血管破裂出血，隨著出血量的增加，大量的血液于底蛻膜層形成局部血腫，持續(xù)壓迫下導(dǎo)致胎盤由原來(lái)的附著處剝離。（2）機(jī)械性因素。最為常見(jiàn)的情形為患者腹部直接與地面、硬物撞擊或接觸、臍帶長(zhǎng)度不足以滿足分娩所需或者是因?yàn)槟殠Ю@頸使得后者長(zhǎng)度變小，分娩時(shí)導(dǎo)致胎先露部下降。孕育雙胞胎的患者在第一個(gè)胎兒分娩后子宮內(nèi)壓力因羊水流失過(guò)快或過(guò)多而驟降，突然距離收縮亦會(huì)導(dǎo)致胎盤剝離。（3）子宮靜脈壓驟增。妊娠晚期患者長(zhǎng)時(shí)期處于仰臥位之下容易引發(fā)仰臥位低血壓綜合征，使得子宮持續(xù)壓迫下腔靜脈，在血液循環(huán)不暢之下血壓驟然下降，子宮靜脈卻因回血不暢，大量血液淤積于此而使得靜脈壓不斷升高，一旦超過(guò)靜脈承受的臨界值就會(huì)誘發(fā)出血，從而導(dǎo)致胎盤部分或者是全部剝離[6]。

3.2 胎盤早剝的診斷 依據(jù)胎盤剝離面積胎盤早剝可分為輕型胎盤早剝及重型胎盤早剝兩種類型，后者胎盤剝離面積超過(guò)了1/3，使得其臨床癥狀和體征尤為明顯。本研究中重型胎盤早剝組二者發(fā)生率分別為55.56%和55.67%，顯著高于輕型胎盤早剝組11.29%、16.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即證實(shí)了此點(diǎn)。臨床醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)其臨床癥狀和體征進(jìn)行觀察即可以明確診斷，故此在臨床診斷工作中重型胎盤早剝的診斷很少出現(xiàn)誤診漏診情形。但是對(duì)于輕型胎盤早剝，由于其胎盤剝離面積在1/3以下，其全身和局部癥狀表現(xiàn)并不十分明顯，一般情況下輕型胎盤早剝患者以陰道出血、胎心監(jiān)護(hù)異常為主但上述癥狀和表現(xiàn)缺乏特異性，如本研究中輕型胎盤早剝組和重型胎盤早剝組分別為12.9%、53.22%和16.67%、55.56%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床醫(yī)務(wù)人員單純憑借臨床癥狀和體征難以鑒別診斷，使得后者誤診漏診率始終處于較高水平。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展以及彩色多普勒超聲診斷儀的廣泛推廣使用，胎盤早剝的診斷手段得到了極大的豐富。然而，現(xiàn)有研究同樣指出，相較于重型胎盤早剝，輕型胎盤早剝出血量少，形成的底蛻膜層血腫體積小，超聲回波強(qiáng)度與正常胎盤存在著較高的相似性，特別是位于子宮后壁的胎盤早剝，在超聲診斷過(guò)程中胎兒身體會(huì)對(duì)剝離面積形成遮掩或者是胎盤邊緣與子宮壁相分離但尚未形成血腫，此時(shí)生成的影像資料并不具有特異性及典型性，即便是采取彩色多普勒超生診斷儀進(jìn)行診斷卻依然存在著一定的誤診漏診情形[7]。針對(duì)此種情況，本研究建議將彩色多普勒超生診斷儀與臨床癥狀和體征結(jié)合使用，通過(guò)彼此之間的相互印證有助于提高輕型胎盤早剝的診斷準(zhǔn)確率，最大程度上避免誤診漏診情形的發(fā)生。

3.3 不同胎盤早剝類型對(duì)母嬰結(jié)局的影響 本研究證實(shí)，胎盤早剝均會(huì)對(duì)母嬰結(jié)局帶來(lái)影響，對(duì)母親的影響主要集中于分娩方式（剖宮產(chǎn)或陰道分娩）、產(chǎn)后（產(chǎn)后大出血、子宮胎盤卒中），而對(duì)新生兒的影響則涵蓋新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、死胎3種。在此過(guò)程中輕型胎盤早剝組陰道分娩發(fā)生率高于重型胎盤早剝組，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、死胎等發(fā)生率低于重型胎盤早剝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)胎盤剝離其附著處時(shí)無(wú)論輕重都會(huì)影響子宮的血供，胎兒長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)下新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、死胎等不良情形發(fā)生率均隨之提高。故此必須對(duì)胎盤早剝形成足夠的重視，及早診斷的同時(shí)予以積極有效的干預(yù)以改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，將超聲檢查與臨床癥狀和體征結(jié)合有助于明確診斷胎盤早剝，輕型胎盤早剝對(duì)母嬰結(jié)局的影響小于重型胎盤早剝。