王雪冰，梁少霞，鄧肖華，歐愛玲

（廣東省廣寧縣中醫(yī)院，廣寧 526300）

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的疾病，外傷可導(dǎo)致患者腦組織損傷，引起患者運動功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是目前治療顱腦損傷有效方法，但患者術(shù)后康復(fù)效果還取決于其康復(fù)鍛煉依從性，術(shù)后積極提高顱腦損傷患者鍛煉依從性將有助于改善患者認知及運動功能，提高患者生活質(zhì)量[2]。然而，臨床上受患者年齡、認知水平等因素影響，導(dǎo)致患者依從性水平較低，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。以問題為中心的質(zhì)量改進模式是根據(jù)患者存在的問題成立持續(xù)質(zhì)量改進管理小組，并制定有效的干預(yù)策略，從根本上解決患者存在的問題，促進患者預(yù)后[4]。為此，本研究將針對影響顱腦損傷患者鍛煉依從性相關(guān)因素，成立以問題為中心的質(zhì)量改進管理小組，以提高患者術(shù)后鍛煉依從性，促進患者預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月-2017年12月本院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷患者90例，納入標準：①有明確顱腦損傷史，且經(jīng)頭部CT或MRI確診；②均接受顱腦手術(shù)治療；③患者病情穩(wěn)定，無康復(fù)鍛煉禁忌證；④在知情同意下參與研究。排除標準：①有既往腦外傷病史或反復(fù)腦卒中病史；②合并顱腦惡性腫瘤；③腦外傷前存在精神障礙、運動障礙者；④合并糖尿病、冠心病、顱內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)占位性病變。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組（n=45）及對照組（n=45），觀察組：男25例，女20例；年齡27歲-78歲，平均（42.3±3.8）歲；格拉斯哥評分（GCS）9分-12分，平均（10.8±1.5）分；住院時間12 d-20 d，平均（15.2±3.4）d；對照組：男24例，女21例；年齡25歲-78歲，平均（42.8±3.7）歲；GCS 9分-12分，平均（11.2±1.8）分；住院時間12 d-22 d，平均（15.8±4.3）d；兩組臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)性護理干預(yù)，包括術(shù)后病情穩(wěn)定后指導(dǎo)其行常規(guī)性功能鍛煉，包括進行日常生活基本活動、如上下樓梯、散步、做家務(wù)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施以問題為中心的持續(xù)質(zhì)量改進護理模式，具體措施如下：（1）成立持續(xù)質(zhì)量改進小組：小組成員包括主管護士1名、責任護士4名共同組成，由主管護士擔任組長，小組負責對患者實施管理，通過小組討論的方式患者制定康復(fù)鍛煉操作流程、規(guī)范各種操作方法等，通過PDCA四步法制定腦外傷患者康復(fù)鍛煉管理方法，并在實踐中不斷調(diào)整方案。（2）實施方法：①計劃階段（P）：分析原因：召集小組成員，通過頭腦風暴法及魚骨圖分析影響腦外傷功能鍛煉依從性低的相關(guān)原因，并得出影響顱腦損傷患者治療依從性低的主要原因包括：人員、方法、設(shè)備、環(huán)境等；次要原因：患者對功能鍛煉依從性認識不足、護士對患者功能鍛煉缺乏規(guī)范化管理、護士指導(dǎo)方法不夠規(guī)范等。②制訂計劃：利用魚骨圖找出顱腦損傷患者功能依從性低的原因，并制訂康復(fù)計劃及相應(yīng)對策。（3）實施階段（D）：①強化培訓(xùn)及操作示范：由質(zhì)量管理組長負責準備宣教資料，并進行康復(fù)鍛煉知識培訓(xùn)及操作示范，規(guī)范患者運肢體運動鍛煉方法及認知功能訓(xùn)練方法，制定功能鍛煉操作流程?？剖彝ㄟ^定期舉行知識講座、發(fā)放健康宣傳手冊、在病區(qū)內(nèi)張貼功能鍛煉示意圖、組織病患交流等方式強化患者強化鍛煉意識。通過鼓勵性語言充分調(diào)動患者主觀能動性，與患者加強溝通，增強患者功能鍛煉信心。②備好物品：準備好康復(fù)鍛煉的物品，如彈力繃帶、握力器、保健球、橡皮球等。③指導(dǎo)方法：持續(xù)質(zhì)量改進小組每天于早上10:30-11:00、16:00-16:30深入病房，了解患者病情康復(fù)情況，采用一對一的原則，有針對性地向患者講解、示范及指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。訓(xùn)練原則從被動到主動，先活動自我感覺最僵硬的部位，由小至大、由弱到強、由慢到快行漸進性功能鍛煉。鍛煉時間為每天2次-3次，每次20 min-30 min。如上肢關(guān)節(jié)活動：手臂行旋前、旋后動作，手腕行掌屈、背屈、環(huán)繞鍛煉；肩關(guān)節(jié)性內(nèi)旋、外旋、外展、屈伸運動，逐漸增加活動量；手指關(guān)節(jié)活動包括拇指外展、關(guān)節(jié)屈伸、對指鍛煉。下肢活動：患者臥床進行靜止運動，鍛煉時行肌肉收縮及放松練習(xí)，指導(dǎo)患者在床上行伸屈、抬腿運動，慢慢在床邊坐起至下床活動，同時指導(dǎo)患者手扶床欄行下蹲活動。（4）核查階段（C）：質(zhì)量管理小組通過直接提問及病例演示方式，每天進行檢查并評估各項措施落實情況，由組長每周檢查，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題或未達到的預(yù)期目標，找出原因，并制定持續(xù)質(zhì)量改進措施。（5）行動階段（A）：每月搜集神經(jīng)外科患者功能鍛煉相關(guān)資料并進行匯總分析，總結(jié)預(yù)后效果理想的病例及存在的不足地方，以書面的形式反饋給護士長，并將成功病例的護理經(jīng)驗作為推動下一個循環(huán)的動力，對鍛煉依從性低的病例相關(guān)原因進行分析，制定新的護理計劃，提出調(diào)整方案及整改措施，進入下一輪循環(huán)中。

1.3 觀察指標 （1）依從性評分：分別于干預(yù)前后應(yīng)用《患者依從性量表》[5]進行評價，量表共25個條目，每個條目采用1級-4級評分，總分25分-100分，分值越高患者依從水平越高。（2）運動功能：分別于干預(yù)前后應(yīng)用Fugl-Meyer（FMA）評分[6]、Barthel指數(shù)（BI）[7]對兩組患者肢體運動功能及日常生活能力進行評價，F(xiàn)MA評分為上肢運動功能及下肢運動功能，總評分0分-100分，分值越高提示患者運動功能越好。Barthel指數(shù)總評分為0分-100分，分值越高提示患者日常生活能力越好。（3）生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前后應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHOQOL）[8]進行評價，量表包括軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能、情緒功能，每個維度總評分為0分-100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)軟件對結(jié)果進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組干預(yù)前后治療依從性、運動功能及日常生活能力比較（Mean±SD，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（Mean±SD，分）

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后治療依從性、運動功能及日常生活能力比較 兩組干預(yù)前依從性評分、FMA評分、Barthel指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療依從性評分、FMA評分、Barthel指數(shù)較對照組顯著升高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量總評分及各維度評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組干預(yù)后軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能、情緒功能及總評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

顱腦損傷患者術(shù)后功能恢復(fù)與功能鍛煉依從性有密切的關(guān)系，術(shù)后積極提高患者鍛煉依從性將有助于促進患者運動功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[9]。研究認為[10]，功能鍛煉依從性差的患者其自護能力水平較低，預(yù)后較差。通過分析影響患者鍛煉依從性的相關(guān)原因，對其進行針對性健康宣教，并通過PDCA步驟不斷鼓勵患者堅持功能鍛煉，有針對性、有目的地對患者進行功能鍛煉知識指導(dǎo)，并實施持續(xù)質(zhì)量改進，將有助于確?；颊呖祻?fù)鍛煉效果，改善患者預(yù)后[11]。

本研究通過成立持續(xù)質(zhì)量改進小組對顱腦損傷圍手術(shù)期患者實施持續(xù)質(zhì)量改進，通過干預(yù)可知，觀察組患者鍛煉依從性評分明顯高于對照組（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后運動功能及生活功能較對照組明顯改善（P＜0.05）。劉梅等[12]對骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后實施以問題為中心的持續(xù)質(zhì)量改進，結(jié)果表明持續(xù)質(zhì)量改進能有效提高患者鍛煉依從率，有利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，本研究結(jié)果與之相似，表明以問題為中心的持續(xù)質(zhì)量改進能有效提高顱腦損傷患者鍛煉依從性，促進患者預(yù)后?？紤]可能由于持續(xù)質(zhì)量改進小組可促進患者主動學(xué)習(xí)功能鍛煉相關(guān)知識，提高患者功能鍛煉意識及積極性，進而提高患者鍛煉依從性。此外，持續(xù)質(zhì)量改進小組能及時發(fā)現(xiàn)患者功能鍛煉過程中遇到的問題并給予患者針對性護理指導(dǎo)，從而提高了患者運動鍛煉依從性。研究指出，顱腦損傷患者早期功能鍛煉會導(dǎo)致其出現(xiàn)不適，患者對鍛煉可能會出現(xiàn)恐懼情緒，影響患者鍛煉依從性。以問題為中心的質(zhì)量改進護理模式通過對影響患者鍛煉依從性的相關(guān)因素進行分析，并持續(xù)改進操作流程及質(zhì)量改進，避免護理工作主觀性及盲目性，提高健康教育效果，使患者能更好地認識功能鍛煉的作用，進而提高功能鍛煉依從性，改善患者運動功能。此外，本研究中觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評分較對照組明顯提高，表明以問題為中心的質(zhì)量改進護理能有效提高顱腦損傷患者鍛煉依從性，促進患者運動功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，以問題為中心的質(zhì)量改進護理模式能有效提高顱腦損傷患者術(shù)后鍛煉依從性，改善患者運動功能，提高患者生活質(zhì)量。