趙 斌 陳曼莉 易 磊

（1中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 北京 100029；2湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 武漢 430065；3貴州省人力資源和社會(huì)保障廳 貴陽(yáng) 550001）

公益性淡化是我國(guó)公立醫(yī)院改革面臨的重要問(wèn)題之一。公立醫(yī)院應(yīng)回歸公益是各方共識(shí)。文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，目前研究多集中于分析我國(guó)公立醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)和原因，提出的建議多為增加財(cái)政投入，缺乏可行的具體建議。為此，本文以美國(guó)醫(yī)療照顧（Medicare）計(jì)劃對(duì)美國(guó)原公立醫(yī)院協(xié)會(huì)（NAPH）（當(dāng)前已更名為美國(guó)基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所屬醫(yī)院公益性服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制為例，詳細(xì)剖析醫(yī)療照顧醫(yī)院財(cái)務(wù)均衡基金的激勵(lì)機(jī)制，并對(duì)我國(guó)提出建議。

1 討論的背景

美國(guó)公立醫(yī)院依產(chǎn)權(quán)主體不同可分為聯(lián)邦所屬（主要面向軍人、退役軍人、原住民等特定人群）和非聯(lián)邦所屬的州、市、郡等地方政府擁有的公立醫(yī)院（面向公眾）兩大類(lèi)。本研究限于數(shù)據(jù)和資料口徑，主要討論美國(guó)原公立醫(yī)院協(xié)會(huì)所屬醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)公立醫(yī)院）的情況。需要特別注意的是，在美國(guó)原公立醫(yī)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)中，很多私營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院也被視作公立醫(yī)院。即依美國(guó)概念，公立醫(yī)院為公益性醫(yī)院，而非產(chǎn)權(quán)歸于政府[1]。為保持研究口徑一致，本文沿用公立醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的定義。

1.1 美國(guó)公立醫(yī)院和我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行情況類(lèi)似

一是美國(guó)醫(yī)院的無(wú)償服務(wù)通常指醫(yī)院提供的慈善服務(wù)、語(yǔ)言協(xié)助服務(wù)、政府資助的對(duì)貧困人群的服務(wù)、志愿服務(wù)、教育、政府資助計(jì)劃、科研、補(bǔ)貼的醫(yī)療服務(wù)等，這與我國(guó)通常認(rèn)為的公益性服務(wù)概念類(lèi)似[2]。二是美國(guó)公立醫(yī)院承擔(dān)了重要的公益性服務(wù)供給任務(wù)，大量提供利潤(rùn)較低或無(wú)利潤(rùn)的公益性服務(wù)。2015年提供了60億美元，占全國(guó)16.9%的公益性服務(wù)[3]。三是兩者存在相同的主要依賴(lài)業(yè)務(wù)收入、而非財(cái)政直接投入的收入結(jié)構(gòu)。依相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)公立醫(yī)院收入中財(cái)政補(bǔ)助僅占6%-8%，而美國(guó)公立醫(yī)院也僅占12%-15%。四是兩者都主要依賴(lài)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方式提供服務(wù)獲取收入，管理者更多考慮組織在市場(chǎng)中的發(fā)展，而非行政任務(wù)。

1.2 醫(yī)療照顧醫(yī)院財(cái)務(wù)均衡基金等是為保障各類(lèi)醫(yī)院提供公益性服務(wù)

醫(yī)療照顧醫(yī)院財(cái)務(wù)均衡基金（簡(jiǎn)稱(chēng)均衡基金）和住院醫(yī)師教育資助基金（簡(jiǎn)稱(chēng)教育基金）是為彌補(bǔ)控費(fèi)導(dǎo)向的支付方式改革的不良影響而設(shè)立的保障各類(lèi)醫(yī)院公益性服務(wù)供給的基金，其建立和發(fā)展的背景是：

1.2.1 控費(fèi)導(dǎo)向的支付方式改革使醫(yī)療照顧計(jì)劃平均償付水平低于平均成本，公立醫(yī)院運(yùn)行困難。醫(yī)療照顧計(jì)劃采取疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率，DRGs下醫(yī)療照顧計(jì)劃的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)低于相應(yīng)服務(wù)的全國(guó)平均成本。按照列文咨詢(xún)集團(tuán)（The Lew in Group）2005年研究，醫(yī)療照顧計(jì)劃對(duì)醫(yī)院償付的價(jià)格約相當(dāng)于醫(yī)院平均成本的95%[4]。這意味著如果醫(yī)院費(fèi)用控制不佳，則接診醫(yī)療照顧計(jì)劃參與者將出現(xiàn)成本缺口，且服務(wù)越多，虧損越多。這使得主要為其提供服務(wù)、以不善費(fèi)用控制的公立醫(yī)院為主的安全網(wǎng)醫(yī)院遭遇極大財(cái)務(wù)困難。這正是20世紀(jì)80、90年代美國(guó)公立醫(yī)院私有化浪潮形成的重要原因。

1.2.2 建立各類(lèi)對(duì)應(yīng)的保障基金保護(hù)包括公立醫(yī)院在內(nèi)的提供公益性的醫(yī)院。為保護(hù)提供公益性服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聯(lián)邦政府分別在1981年和1986年通過(guò)法案建立了均衡基金和醫(yī)療援助醫(yī)院財(cái)務(wù)均衡基金，幫助各類(lèi)醫(yī)院補(bǔ)償公益性服務(wù)導(dǎo)致的成本缺口。同期，教育基金和醫(yī)療援助計(jì)劃支付上限補(bǔ)償基金也分別建立。依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年公立醫(yī)院毛利潤(rùn)為3.2%，如果剔除上述基金支付則虧損超過(guò)3.6%[5]。

2 依托于醫(yī)療照顧計(jì)劃的公益性服務(wù)供給激勵(lì)機(jī)制

2.1 專(zhuān)項(xiàng)基金依托醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助計(jì)劃補(bǔ)償公益性服務(wù)成本

均衡基金和教育基金以醫(yī)療照顧計(jì)劃支付方式為紐帶，補(bǔ)貼含公立醫(yī)院在內(nèi)各類(lèi)醫(yī)院，其中教育基金幫助教學(xué)醫(yī)院彌補(bǔ)其提供住院醫(yī)師培訓(xùn)所導(dǎo)致的直接和間接成本缺口。2009年，這兩個(gè)基金彌補(bǔ)了當(dāng)年公立醫(yī)院成本缺口的6%[6]。

2.2 公益性服務(wù)的激勵(lì)和保護(hù)機(jī)制的詳細(xì)解剖：以均衡基金為例

2.2.1 以引發(fā)醫(yī)院財(cái)務(wù)不平衡的患者比例（disproportionate patientpercentage，DPP）為核心的疾病診斷分組價(jià)格上調(diào)機(jī)制。疾病診斷分組價(jià)格上升的比例及醫(yī)院能否從財(cái)務(wù)均衡基金中獲得資金主要依靠引發(fā)醫(yī)院財(cái)務(wù)不平衡的患者比例（簡(jiǎn)稱(chēng)財(cái)務(wù)失衡患者比重）指標(biāo)。財(cái)務(wù)失衡患者比重主要評(píng)估醫(yī)院向醫(yī)療照顧患者提供服務(wù)及其他可能導(dǎo)致無(wú)法補(bǔ)償服務(wù)成本缺口的服務(wù)量占總醫(yī)療服務(wù)量的比重。計(jì)算中，包括醫(yī)療照顧計(jì)劃A部分（Medicare A）患者的比重；享受補(bǔ)充社會(huì)保障收入計(jì)劃（SSI，主要為65歲以上低收入的高齡人群盲人和殘疾人提供定期津貼的聯(lián)邦計(jì)劃）患者比重，以及醫(yī)療援助患者享有者（Medicaid患者）比重三項(xiàng)（見(jiàn)公式一）。

2.2.2 區(qū)分醫(yī)院類(lèi)型，以財(cái)務(wù)失衡患者比重決定疾病診斷分組價(jià)格上調(diào)比重。醫(yī)院的疾病診斷相關(guān)分組價(jià)格上調(diào)與財(cái)務(wù)失衡患者比重值密切相關(guān)，如表2所列，但這一價(jià)格上調(diào)比例一般不得超過(guò)12%，只有部分特殊類(lèi)別醫(yī)院不受限制，如病床數(shù)在100張的城市醫(yī)院，農(nóng)村轉(zhuǎn)診醫(yī)療中心，醫(yī)療照顧計(jì)劃專(zhuān)門(mén)醫(yī)院，500張床位以上的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療中心等。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院診療住院病人純收入中來(lái)自州政府和地方政府支付的不包括醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助計(jì)劃的貧困者護(hù)理資金達(dá)到30%，可以享受更加優(yōu)惠的待遇。

表1 美國(guó)激勵(lì)公立醫(yī)院慈善服務(wù)供給各基金情況

2.3 經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的歸納：以公益性服務(wù)提供量為計(jì)算變量的支付方式價(jià)格調(diào)整機(jī)制

2.3.1 激勵(lì)公益性服務(wù)提供的邏輯：滿(mǎn)足組織擺脫虧損、追求盈利的天性。這一機(jī)制邏輯起點(diǎn)是醫(yī)療照顧計(jì)劃低于平均成本的DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)確定方式。由于法律規(guī)定公立醫(yī)院不得拒絕接診相應(yīng)計(jì)劃享有者，似乎將公立醫(yī)院逼入了必然虧損的境地。其實(shí)不然，政府又利用醫(yī)療援助和醫(yī)療照顧計(jì)劃為平臺(tái)，提供了提高疾病診斷分組等支付方式平均支付水平的機(jī)會(huì)。即為公立醫(yī)院提供扭虧為盈的機(jī)會(huì)。這一扭虧為盈的機(jī)會(huì)，就是大量提供導(dǎo)致虧損的公益性服務(wù)換取疾病診斷分組平均支付價(jià)格的一定比例上升。公益性服務(wù)提供越多，平均價(jià)格上升比例越高，更可能扭虧為盈，甚至盈利，從而形成激勵(lì)公立醫(yī)院提供公益服務(wù)的機(jī)制，使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有內(nèi)生動(dòng)力提供公益服務(wù)。

2.3.2 財(cái)務(wù)關(guān)系：基金獨(dú)立運(yùn)行，不影響所依附基金的平衡。無(wú)論是均衡基金，還是教育基金都由政府財(cái)政負(fù)責(zé)籌資（基金的資金來(lái)自聯(lián)邦和州政府。如醫(yī)療援助醫(yī)院財(cái)務(wù)均衡基金由聯(lián)邦和地方政府共同籌資，且只在地方政府配套資金充足到位后，才能獲得聯(lián)邦配套資金。聯(lián)邦和地方政府資金比例大致為6∶4；醫(yī)療照顧醫(yī)院財(cái)務(wù)均衡基金主要有聯(lián)邦財(cái)政負(fù)責(zé)籌集）。雖依附于醫(yī)療照顧計(jì)劃，使用其管理、運(yùn)行和監(jiān)督渠道和機(jī)制，但與醫(yī)療照顧計(jì)劃基金各自獨(dú)立運(yùn)行，并不互相擠占，也不影響各自當(dāng)期財(cái)務(wù)平衡機(jī)制。

2.3.3 經(jīng)辦管理：依托醫(yī)療照顧計(jì)劃相應(yīng)機(jī)制。美國(guó)均衡基金除基金獨(dú)立運(yùn)行以外，其資金支付渠道及方式、管理網(wǎng)絡(luò)、監(jiān)督體系、信息反饋和公開(kāi)渠道等都沿用醫(yī)療照顧計(jì)劃的相應(yīng)經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)。其基本考慮是節(jié)省管理費(fèi)用，同時(shí)提高了醫(yī)療照顧計(jì)劃資金支付占醫(yī)院收入比重，提高了對(duì)醫(yī)院的談判能力。

3 對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示和建議

3.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不宜簡(jiǎn)單采用增加支付金額方式激勵(lì)公立醫(yī)院公益性的回歸

學(xué)術(shù)界對(duì)公立醫(yī)院回歸公益性的方式上也存在爭(zhēng)議，其中以增加政府、醫(yī)保等部門(mén)投入為主流（多為具有醫(yī)學(xué)背景的相關(guān)研究人員觀點(diǎn)）。須注意，基本醫(yī)保簡(jiǎn)單追加對(duì)公立醫(yī)院的支付有違社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律。因?yàn)榛踞t(yī)保以特定付費(fèi)方式及服務(wù)量為標(biāo)的支付醫(yī)院、遵循精算原則進(jìn)行征繳和支付、追求基金長(zhǎng)短期內(nèi)平衡、基金產(chǎn)權(quán)集體所有等特點(diǎn)，決定了醫(yī)保不能簡(jiǎn)單通過(guò)增加支付量方式激勵(lì)公立醫(yī)院公益性回歸，而應(yīng)在不違背基本醫(yī)保運(yùn)行原則情況下，探索建立激勵(lì)公立醫(yī)院公益性回歸的機(jī)制。

圖1 美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃激勵(lì)公益性服務(wù)供給機(jī)制簡(jiǎn)圖

3.2 以基本醫(yī)療保障制度為平臺(tái)，整合財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的各項(xiàng)補(bǔ)貼，提高基本醫(yī)療保障的議價(jià)能力

一是，當(dāng)前政府財(cái)政投入和基本醫(yī)療保障制度分別補(bǔ)償或支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，分散了醫(yī)保制度的議價(jià)能力。若將政府財(cái)政投入與基本醫(yī)療保障支出整合，則宏觀衛(wèi)生費(fèi)用中基本醫(yī)療保障制度可控制的支付占比將顯著提升，可更有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)人的角色，形成對(duì)公立醫(yī)院的購(gòu)買(mǎi)優(yōu)勢(shì)。

二是，不宜單設(shè)保障公立醫(yī)院公益性的基金，應(yīng)考慮整合其他財(cái)政補(bǔ)貼資金。美國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明，與醫(yī)保制度結(jié)合緊密的相關(guān)機(jī)制最為經(jīng)濟(jì)，選擇以醫(yī)療照顧計(jì)劃作為新基金的經(jīng)辦管理服務(wù)系統(tǒng)，減少了單設(shè)基金引發(fā)管理成本上升的問(wèn)題?，F(xiàn)今，我國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)政資金規(guī)模雖小，但來(lái)源繁多，各自單設(shè)渠道，導(dǎo)致賬務(wù)關(guān)系復(fù)雜，管理成本高。既不利于監(jiān)管，也消耗了大量行政資源。而公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要方向，就是改變多龍治水狀態(tài)，因而整合這些基金及其管理運(yùn)營(yíng)渠道是未來(lái)重要的改革趨勢(shì)。因此，不宜再單設(shè)保障公立醫(yī)院公益性的專(zhuān)項(xiàng)基金，應(yīng)參照美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，以漸趨完善的基本醫(yī)保體系作為新基金的運(yùn)行載體，最大限度減少管理成本。同時(shí)，幫助醫(yī)?；鹛岣哒勁心芰Γ冕t(yī)?；鸶軛U激勵(lì)公立醫(yī)院公益性回歸。

3.3 以財(cái)政投入為主，結(jié)合基本醫(yī)保建立公益性服務(wù)供給激勵(lì)機(jī)制

一是，應(yīng)結(jié)合支付方式改革建立激勵(lì)公益性服務(wù)供給的機(jī)制。美國(guó)通過(guò)均衡基金設(shè)計(jì)使其在醫(yī)院內(nèi)部?jī)?nèi)生激勵(lì)公益性服務(wù)供給的機(jī)制，即公益性服務(wù)提供越多，醫(yī)院獲得的補(bǔ)償越多。適逢我國(guó)基本醫(yī)保制度支付方式改革的契機(jī)，應(yīng)在支付方式改革中考慮公益性的保護(hù)，學(xué)習(xí)和評(píng)估美國(guó)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，嘗試建立公益性服務(wù)激勵(lì)機(jī)制。

二是，公立醫(yī)院公益性服務(wù)供給基金應(yīng)由財(cái)政撥付，以保證醫(yī)?；鸬淖晕移胶?。盡管美國(guó)上述保障醫(yī)院公益性的各類(lèi)基金依附于醫(yī)療照顧計(jì)劃，但聯(lián)邦和地方政府承擔(dān)了基金的籌資責(zé)任，即相應(yīng)資金來(lái)自獨(dú)立于醫(yī)保制度以外的財(cái)政撥款項(xiàng)目，并且完全單獨(dú)建賬、封閉運(yùn)行，不對(duì)其所依附的醫(yī)保計(jì)劃產(chǎn)生沖擊，只是借助其經(jīng)辦管理服務(wù)系統(tǒng)來(lái)降低管理成本。因此，我國(guó)新建保證公立醫(yī)院公益性基金的資金來(lái)源也應(yīng)為財(cái)政撥款，并最大限度地減少兩者之間的相互影響。