高江美 謝珠紅 鐘愛英

婦科腔鏡技術是應用宮腔鏡、腹腔鏡進行婦科疾病診治，具有直觀、確切、創(chuàng)傷小、手術時間短、患者術后恢復快等優(yōu)點，被廣大手術患者所接受［1］。其中體位安置是巡回護士腔鏡手術配合的重要組成部分，正確的手術體位與手術野的暴露、手術時間、手術效果及術后恢復有著密切關系［2］。婦科腔鏡手術最常采用的體位有平臥位和傳統截石位等，傳統方法是擺好截石位后，將手術床腿板取下，手術結束后加上兩腿板恢復平臥位，這一過程耗時費力，且有手術床腿板部件或固定螺絲配件跌落砸傷醫(yī)務人員的安全隱患［3］。作者應用改良型截石位于接臺婦科腔鏡手術，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1至2月腔鏡手術200例為對照組，年齡16～54歲，平均年齡（41±3.6）歲，均無嚴重的心血管疾病，其中子宮全切術5例，加雙側附件切除3例，子宮次全切術18例，子宮肌瘤剔除術36例，卵巢囊腫剝出術16例，宮外孕手術59例，宮腔鏡手術58例，宮腹腔鏡聯合5例，其中術中附帶診刮9例、宮內節(jié)育器放置和取出8例，因卵巢囊腫或肌瘤快切病理提示惡變改成子宮全切加雙附件切除3例，肌瘤過多改成子宮次切2例。手術時間25～119min。選取2016年3至4月腔鏡手術200例為對照組，年齡18～51歲，平均年齡（42±2.9）歲。均無嚴重的心血管疾病，其中子宮全切術4例，加雙件切除2例，子宮次切術20例，子宮肌瘤剔除術32例，卵巢囊腫剝出術15例，宮外孕手術61例，宮腔鏡手術60例，宮腹腔鏡聯合6例，其中術中附帶診刮10例、宮內節(jié)育器放置和取出5例，因卵巢囊腫或肌瘤快切病理提示惡變改成子宮全切加雙附件切除2例，肌瘤過多改成子宮次切3例，手術時間19～130min。所有手術均在全身麻醉下進行，操作均由同一組手術醫(yī)師及手術室護士完成。兩組患者在年齡、病種、術式方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對照組：將子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剝出、宮外孕這幾類手術安置成平臥位，術中手術方式改變臨時調整成截石位。將涉及舉宮或進行宮腔操作的手術如子宮次切、全切及宮腹腔鏡聯合等手術體位安置成傳統截石位。（2）觀察組：將所有患者均安置改良截石位，首臺患者進入手術室，做好解釋工作并詢問雙下肢活動情況，先卸去手術床腿板和頭板，安裝腿架平面與手術床齊平，腿架支撐桿以患者大腿2/3長度為宜，支撐面上放凝膠墊，患者直接褪去褲腿從推車轉移到手術床，會陰處與雙下肢遮蓋保暖，臀部超出手術床10cm，將小腿腓腸肌中上段放在腿架上，保持小腿、大腿與軀干在同一水平，大腿間夾角80°～90°，詢問患者舒適度，進行適當調整，約束帶固定雙下肢，雙上肢用布單約束在身體兩側，必要時放置肩托。待全身麻醉成功手術開始后，調整手術床頭低腳高位20°。手術結束后，恢復手術床角度，不卸腿架，不上腿板，一人站兩腿架中間抬雙腿，麻醉醫(yī)師托頭肩部，患者身體兩側各一人，合力將患者抬至推車送復蘇室。接臺手術患者進入手術間后，患者直接安置于手術床，兩腿擱腿架，根據患者身高和舒適度適當調節(jié)腿架角度即可手術。

1.3 評價指標 （1）比較兩組接臺之間和術中手術方式改變醫(yī)師等待時間。（2）比較兩組術后舒適度及并發(fā)癥發(fā)生率：由護士術后2d訪視時負責完成，觀察患者肩背部、腰部、上下肢是否存在不適或疼痛。采用美國國立衛(wèi)生研究所指定的視覺模擬評分表（VSA）分為4級：0級為無不適，1級為中度不適，有輕微酸痛，能忍受；2級為中度不適，酸痛明顯，經處理后能緩解；3級為嚴重不適，酸痛嚴重，經處理后仍感不適。同時觀察有無下肢水腫、靜脈血栓、神經損傷等并發(fā)癥。（3）滿意度測評：由自制表格測評，護士滿意度從體位擺放體力消耗、擺放容易性、舒適度、安全性等方面進行評價，醫(yī)師滿意度從體位暴露及安全性、手術周轉率等方面測評。（4）手術結束觀察組患者直接抬至推車前后即體位恢復前后血壓、心率的變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，非正態(tài)資料采用非參數檢驗法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組接臺之間與術中手術方式改變醫(yī)師等待時間比較 見表1。

表1 兩組接臺之間等待時間和術中手術方式改變醫(yī)師等待時間（x±s）

2.2 兩組體位舒適度與術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組體位舒適度及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組醫(yī)師與巡回護士滿意度 見表3。

表3 兩組護士及醫(yī)師滿意度比較（n）

2.4 觀察組術后體位恢復前后的血壓、心率變化比較 見表4。

表4 觀察組體位恢復前后血壓、心率比較（x±s）

3 討論

對照組為避免傳統截石位的并發(fā)癥［1］，根據接臺手術方式不斷更換體位，平臥位與截石位間相互轉換，不斷拆卸腿板和截石位腿架，這一過程耗時費力。再加上術中手術方式改變如術中臨時診刮、卵巢囊腫病理惡變需做子宮全切除加附件切除或子宮肌瘤剔除改成子宮次全切除手術等，需將平臥位轉換成截石位，安裝腿架和卸腿板時常需人幫助，還需重新消毒鋪巾，不僅易造成原有術野污染，更讓術者等待較多時間，減慢手術進程。而觀察組接臺手術開始前只需根據患者身高、舒適度調節(jié)腿架長度，患者意識清醒，會主動配合，手術結束不卸腿架和裝腿板，直接抬至推車，接臺間時間明顯縮短。術中改變術式無需改變體位，無需重新消毒鋪巾，醫(yī)師等待時間明顯縮短，手術周轉率加快。同時改良截石位，腹部與髖關節(jié)、膝關節(jié)幾乎處于水平位，加大手術野的暴露，也有利于醫(yī)師手術操作［4］。對于巡回護士，觀察組操作省時省力，簡單方便，明顯減輕勞動強度，提高工作效率。本資料顯示，觀察組接臺間和術中手術改變醫(yī)師等待時間均短于對照組，手術周轉率加快，護士擺放體位省時節(jié)力，簡單方便，兩者滿意度均提高。

傳統截石位將腘窩擱在托腿架上，而腘窩是血管和神經的走行處，加上受力面積小，壓強大，易損傷腘窩血管、神經和軟組織。尤其在麻醉狀態(tài)下，患者肌肉松弛，感覺異常，加上術者不當的擠壓，輕者造成下肢麻木、疼痛，重者可導致深靜脈血栓的形成［4］。安置平臥位者，其發(fā)生并發(fā)癥的風險雖不如截石位高，但仍可造成患者下肢傷害。加上術中突發(fā)狀況改變成截石位，通常情況緊急，患者全麻狀態(tài)不會主動配合，護士僅按功能位憑經驗進行體位擺放，若擺放不當，動作不當，易造成肌肉過度牽拉，更會引起下肢麻木疼痛等并發(fā)癥。而觀察組患者改良型截石位，在清醒情況下擺放，護患間有良好的溝通，不舒適可及時調整。小腿腓腸肌中上段置于托腿架上，避免腘窩處血管和神經的壓迫，且受力面積增加，減少小腿局部壓力，增加患者的舒適度［5］。本資料顯示，觀察組患者比對照組術后舒適度高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。觀察組在手術結束后，直接將患者從截石位狀態(tài)抬至平車上，未造成血壓、心率的明顯波動，對血流動力學無顯著影響，操作是安全可行的。