林斌 葉永志 陳永志 陳衛(wèi)挺? 陳軍波

每年有數(shù)百萬人因各種原因發(fā)生骨折，交通事故中骨折發(fā)生率達33%。其并發(fā)癥嚴重危害患者的健康甚至生命［1-2］。骨折的診斷方法包括X線攝片和CT檢查。有研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)懷疑有骨折的兒童中僅17.2%確診骨折，而放射學(xué)檢查具有輻射，因此大多數(shù)放射學(xué)檢查不必要［3］。多發(fā)傷患者常伴隨有顱腦損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等多種情況，從而給搬動患者行X線和CT檢查帶來不便。床旁超聲（POCUS）是一種較好的選擇，同時POCUS還具備快速、方便、可重復(fù)操作等優(yōu)點。本文探討POCUS在診斷四肢長骨骨折中的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年2月至2017年6月本院急診科就診的連續(xù)創(chuàng)傷患者54例。其中男28例，女26例；年齡20～80歲，平均年齡（53±10）歲。受傷原因：車禍傷21例、高處墜落傷12例、擠壓傷8例、其他外傷 13例。ISS 值為13～35，平均值（23.1±9.8）。納入標準：年齡＞18 歲；排除無法完成POCUS檢查（如四肢開放傷等影響超聲成像）；X線檢查手段不能實施。

1.2 方法 POCUS檢查中操作人員均由急診醫(yī)師完成。根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，所有初入急診的創(chuàng)傷患者懷疑有肢體長骨骨折處進行超聲檢查，采用GE LogiQ e便攜式超聲檢查診斷儀，10MHz線陣探頭，依次沿長骨解剖位置探查，分別在短軸和長軸掃描骨皮質(zhì)，正常長骨骨皮質(zhì)為連續(xù)的高回聲影，骨折表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)中斷。對患側(cè)肢體在2h內(nèi)進行X線檢查，由專門設(shè)立的放射科醫(yī)師獨立出具診斷報告，以X線檢查結(jié)果作為金標準，X線機為西門子Garantix1000，評價POCUS診斷四肢長骨骨折的效能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布、方差不齊的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示。使用配對資料McNemar檢驗比較超聲及X線片診斷骨折的一致性。計算超聲檢查與X線片診斷骨折的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率和準確度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四肢長骨X線、POCUS對骨折的診斷 54例（80處）接受X線檢查的患者中，證實骨折34例（50處）；接受POCUS檢查的患者中，診斷骨折30例（44處）；4例（6處）無法診斷的骨折中，2處為橈骨遠端骨折，1處為股骨粗隆骨折，1處為尺骨鷹嘴骨折，2處為肱骨內(nèi)上踝骨折。使用配對資料 McNemar 檢驗結(jié)果顯示，POCUS與 X線對四肢長骨骨折診斷的一致程度高（P＞0.05）。見表 1。

表1 以X線為金標準的POCUS對骨折的診斷結(jié)果（處）

2.2 POCUS診斷長骨骨折的診斷價值 以X線診斷為金標準，POCUS診斷長骨骨折敏感性為88.0%，特異性為86.7%。POCUS對各肢體骨折診斷效能 見表2。

表2 骨折超聲檢查診斷效能（%）

3 討論

X線是診斷骨折的金標準，但行X線檢查耗時、費用大，且具有電離輻射，不適用于孕產(chǎn)婦及兒童患者。以往認為POCUS用于骨折的探查是不可靠的，因軟組織與骨骼間的聲阻抗差異，超聲波在骨骼表面被全部反射，因此無法完全成像。但有研究證明可用于觀察骨皮質(zhì)的中斷，在一項尸體上進行的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，POCUS可精確發(fā)現(xiàn)1mm的骨皮質(zhì)中斷［4-5］。多項研究證明POCUS對骨折檢測的實用性和優(yōu)越性［6-7］。其中有研究表明POCUS對關(guān)節(jié)外的兒童長骨骨折的診斷價值與X線相近，甚至優(yōu)于X線［8-9］。

本資料結(jié)果顯示，POCUS與X線對四肢長骨骨折診斷的一致程度高。以X線診斷為金標準，POCUS診斷長骨骨折敏感性為88%，特異性為86.7%，準確度為87.5%。因此，POCUS診斷長骨骨折有高敏感型和特異性，與國外相關(guān)研究報道結(jié)果基本一致［10-11］。盡管POCUS未如X線檢查頻繁的應(yīng)用于骨折的診斷，但使用POCUS診斷長骨骨折具有方便、無輻射及可重復(fù)性的優(yōu)點，同時POCUS可評估是否合并有重要的神經(jīng)血管損傷，特別是對活動性出血及骨筋膜室綜合征的早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。在災(zāi)難及野外救援、不宜搬動進行其他檢查的危重患者等情況下，POCUS移動方便，可以為骨折的快速診斷評估提供依據(jù)［12-13］。且隨著超聲分辨能力的不斷提升，POCUS對骨骼及軟組織的顯像更加清晰，能為臨床實踐提供可靠的診斷信息。

綜上所述，POCUS診斷創(chuàng)傷患者四肢長骨骨折具有高敏感性、特異性及準確性。隨著超聲技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，POCUS將在骨科疾病的診斷和治療中發(fā)揮更加重要的作用。