徐冬冬 芮云峰 任東彪 劉鵬

骨質(zhì)疏松是引起椎體壓縮性骨折的主要原因，隨 著社會的老齡化進(jìn)展，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病率不斷增高。該種骨折患者常出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，患者生活及腰椎功能受到較大影響。近年有國外研究發(fā)現(xiàn)［1］，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）可有效緩解疼痛，矯正后凸畸形，恢復(fù)椎體前緣成形高度，且可通過球囊擴(kuò)張產(chǎn)生空腔，減低骨水泥注入壓力，具有較高安全性。但目前PKP在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中的應(yīng)用研究還較為缺乏。作者自2015年3月至2017年4月對本院96例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，采用PKP術(shù)與保守療法治療，比較其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)骨密度儀檢測證實(shí)中度骨質(zhì)疏松以上。（2）有外傷史，經(jīng)病史及影像學(xué)檢查診斷為新鮮椎體壓縮性骨折，椎體后壁無破壞。（3）年齡＞60歲。（4）本項(xiàng)目經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因結(jié)核、腫瘤等引起的病理性骨折患者。（2）存在神經(jīng)功能損害癥狀及體征、神經(jīng)或脊髓受壓者。（3）嚴(yán)重壓縮性骨折（喪失＞80%椎體前緣高度）。（4）伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。（5）對骨水泥及對比劑過敏。（6）伴精神疾病。（7）合并血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)表法分為A組與B組，各48例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料的比較（x±s）

1.2 方法 （1）A組：采取經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，術(shù)前積極改善基礎(chǔ)疾病，完善相關(guān)檢查及術(shù)前風(fēng)險評估。麻醉成功后，取俯臥位，懸空腹部，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測確定傷椎椎弓根位置并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，引標(biāo)記點(diǎn)作1cm左右切口。C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)控下由傷椎椎弓根后外側(cè)將穿刺針穿入椎體前中1/3處，將針芯拔出，利用穿刺針外管將引導(dǎo)絲置入后拔出穿剌外管。在引導(dǎo)絲導(dǎo)引下將擴(kuò)張?zhí)坠茔@入椎體，取出內(nèi)芯及引導(dǎo)絲，留下外鞘作為工作通道。用鉆頭擴(kuò)大骨性通道，將球囊（抽取真空）穿入骨性通道至椎體內(nèi)部，將閥門打開擴(kuò)張球囊，壓力控制在15個大氣壓下，復(fù)位滿意后停止擴(kuò)張，移除球囊導(dǎo)管。將骨水泥注入椎體內(nèi)填滿空腔，不超過椎體后緣。透視正側(cè)位確認(rèn)骨水泥無外滲，5min后取出套管止血，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后監(jiān)測生命體征，常規(guī)應(yīng)用48 h抗生素，術(shù)后第2d復(fù)查X線手術(shù)結(jié)果，藥物治療骨質(zhì)疏松。術(shù)后2～3d佩戴腰圍下床活動，床上腰背肌功能鍛煉。（2）B組：采取保守治療，入院后常規(guī)臥硬板床3周，口服塞來昔布止痛：l00mg/次，2次/d；應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物：鮭魚降鈣素肌肉注射，50IU/次，1次/d；鈣爾奇D口服，1片/次、1次/d。骨折處放置軟墊，定期翻身預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期腰背肌功能鍛煉。4～6周后佩戴腰圍下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) （1）住院情況：比較兩組疼痛緩解時間、下床活動時間、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用。（2）Cobb角變化與疼痛程度：分別于治療前及治療后1周測定兩組患者的后凸畸形角Cobb角并進(jìn)行疼痛程度評分。后凸畸形角Cobb角為傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的夾角。疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評定：在紙上劃一條10cm的橫線，一端為0，代表無痛；一端為10，代表劇痛。由患者點(diǎn)出可以代表自身疼痛程度的點(diǎn)。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較總發(fā)生率。（4）功能恢復(fù)：分別于治療后4周及治療后6個月采用Stauffer-Coventry（SC）功能評分標(biāo)準(zhǔn)療效評定兩組患者的功能恢復(fù)情況：優(yōu)：術(shù)后腰腿痛完全消失，可回歸正常工作。良：術(shù)后腰腿痛基本消失，可正常工作，但腰腿功能活動受到一定限制。可：術(shù)后腰腿痛獲得緩解，可勉強(qiáng)工作，但腰部功能活動受限，需服鎮(zhèn)痛藥。差：腰腿痛未消失或加重，無法正常工作，腰部活動功受限明顯，需用鎮(zhèn)痛藥。比較兩組治療后4周與6個月功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5時采取連續(xù)校正χ2，等級資料采取秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院情況比較 見表2。

表2 兩組住院情況比較（x±s）

2.2 Cobb角變化與疼痛程度 見表3。

表3 兩組治療前后Cobb角變化與疼痛程度的比較（x±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 A組未見并發(fā)癥出現(xiàn)，B組出現(xiàn)2例肺部感染、2例下肢靜脈栓塞腫脹、1例壓瘡，總發(fā)生率10.42%，與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（連續(xù)校正 χ2=3.376，P＞0.05）。

2.4 功能恢復(fù) A 組治療后4周的功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），優(yōu)良率75.00%，顯著高于對照組41.67%（χ2=5.357，P＜0.05）；兩組治療后6個月功能恢復(fù)情況與B組相當(dāng)，優(yōu)良率分別為91.67%與79.17%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.011，P＞0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療方法包括保守治療與手術(shù)治療。其中保守治療包括臥床休息、藥物治療、矯形支架等。以往臨床多采取椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位病椎并固定，但創(chuàng)傷大、出血多，且老年患者易出現(xiàn)釘棒系統(tǒng)松動與移位［2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)在壓縮椎體中注入骨水泥填充椎體間隙，增加椎體強(qiáng)度［3］。但有報道指出［4-5］，骨水泥滲漏率高，且可能引起滲漏相關(guān)并發(fā)癥。

本資料中A組采取PKP術(shù)，B組采取保守治療，結(jié)果顯示，A組疼痛緩解時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于B組。PKP是經(jīng)皮穿刺壓縮椎體并建立工作通道，將球囊送入椎體中心并膨脹以撐起壓縮的椎體。取出球囊后利用該通道向椎體中心空腔注入“骨水泥”，以止痛并恢復(fù)椎體高度。該手術(shù)方法是基于經(jīng)皮椎體成形術(shù)改進(jìn)而來，可緩解疼痛、矯正畸形。國外文獻(xiàn)報道［6］，PKP術(shù)的疼痛緩解率可達(dá)70%～95%。作者認(rèn)為，PKP良好止痛效果取決于：（1）骨水泥凝固正好固定壓縮的椎體內(nèi)微骨折，重建椎體穩(wěn)定性，使骨折斷端對神經(jīng)末梢的刺激減輕［7］。（2）骨水泥具有熱效應(yīng)，可破壞椎體內(nèi)神經(jīng)末梢，使局部微環(huán)境得到改變，阻斷疼痛介質(zhì)生成而止痛［8］。故 A組治療后1周的疼痛VAS評分顯著低于B組。隨著疼痛的緩解，患者活動限制減輕，促進(jìn)下床活動時間提早及住院時間的縮短。有生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［9］，PKP不僅可提高椎體強(qiáng)度、恢復(fù)剛度，還可糾正后凸畸形，這是A組患者術(shù)后1周的Cobb角顯著低于B組的主要原因。

另外，PKP通過擴(kuò)張產(chǎn)生空腔，減小骨水泥注塑時壓力，具有較高安全性，可避免骨水泥相關(guān)并發(fā)癥［10-11］。本資料中B組并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%，A組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，顯示出PKP的較高安全性。A 組治療后4周的功能恢復(fù)優(yōu)良率75.00%，顯著高于對照組41.67%（P＜0.05）。有研究認(rèn)為［12］，PKP 更適用于椎體壓縮40%～50%的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，故臨床實(shí)際應(yīng)用過程中應(yīng)掌握好該術(shù)式的適應(yīng)證，確保手術(shù)效果。

綜上所述，PKP具有操作簡單、創(chuàng)傷小、快速緩解骨折患者疼痛等優(yōu)點(diǎn)，治療提高老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者收效良好，可有效矯正畸形，近期功能恢復(fù)優(yōu)于保守治療。但該手術(shù)的費(fèi)用高；后期并發(fā)癥還待觀察；對術(shù)者要求高，基層醫(yī)院的推廣仍需時間。