楊榮博 蔡攀 楊雷 吳宗藝?

老年股骨頸骨折發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計全球范圍內(nèi)每年有450萬人因髖部骨折發(fā)生殘疾［1］，其中股骨頸骨折患者每年約170萬人［2］，此類骨折較少采用保守治療，手術(shù)治療主要為空心螺釘內(nèi)固定、人工股骨頭置換、全髖關(guān)節(jié)置換三種方法，對移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ骨折），骨科醫(yī)師更傾向選擇關(guān)節(jié)置換。在英國，登記在冊的46%移位股骨頸骨折患者中，有92%實施關(guān)節(jié)置換治療［3］。有研究顯示，應(yīng)用內(nèi)固定方式治療股骨頸骨折，再手術(shù)率＞10%［4-6］。本文探討老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)治療失敗的相關(guān)危險因素，為進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)式選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2017年12月90例＞70歲GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者的臨床資料。男39例，女51例；年齡70～91歲，平均（79.7±4.9）歲。GardenⅠ型25例、Ⅱ型65例。受傷至手術(shù)時間1～18d，平均3.1d。90例患者均采用空心螺釘（美國史塞克公司）內(nèi)固定技術(shù)。隨訪時間6個月～2年，平均1年4個月。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前詳細(xì)詢問病史和體格檢查，判斷肢體神經(jīng)和血管及軟組織損傷情況，完善術(shù)前常規(guī)檢查。對于術(shù)前合并高血壓、糖尿病、冠心病、貧血、慢性腎臟病等內(nèi)科并發(fā)癥者積極控制基礎(chǔ)疾病，對于合并其他部位骨折或其他外科并發(fā)癥如：血氣胸、泌尿系統(tǒng)出血、顱腦損傷、腹腔臟器損傷者，視病情輕重緩急予積極處理。對術(shù)前手術(shù)野有感染者或軟組織條件欠佳者，予抗生素或換藥處理。所有患者均通過雙能X線吸收法行對側(cè)髖部骨密度（BMD）（GE Lunar Prodigy）測定。（2）手術(shù)方法：麻醉成功后，置患者于牽引床上，仰臥位常規(guī)消毒鋪巾。C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下，在大腿外側(cè)皮膚做一長約2～3cm切口，鉆入3枚導(dǎo)針，透視顯示導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針擰入合適長度的直徑7.3mm空心加壓螺釘固定。透視位置滿意后退出導(dǎo)針，縫合皮膚。（3）術(shù)后處理：所有患者根據(jù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況，行止痛、抗炎處理，預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥，定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果，調(diào)整康復(fù)鍛煉計劃。

1.3 觀察指標(biāo) 并發(fā)癥：骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、頑固性髖關(guān)節(jié)疼痛、深部感染、粗隆下應(yīng)力性骨折、螺釘切出。出現(xiàn)上述并發(fā)癥歸入治療失敗組。分析成功組與失敗組患者年齡、性別、骨密度、GardenⅠ、Ⅱ型比例、既往對側(cè)髖部骨折或關(guān)節(jié)炎病史、受傷至手術(shù)時間是否＞2周等危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療失敗組并發(fā)癥構(gòu)成 21例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，骨折不愈合5例、股骨頭缺血性壞死6例、頑固性髖關(guān)節(jié)疼痛4例、深部感染1例、螺釘切出4例、粗隆下應(yīng)力性骨折1例。見圖1。

圖1 GardenⅡ型股骨頸骨折治療前后X線片

2.2 成功組與失敗組危險因素分析 見表2。

表2 成功組與失敗組危險因素分析（x±s）

3 討論

Garden分型由RS Garden教授提出［7-8］，距今已有半個多世紀(jì)，盡管對Garden分型仍有爭論，但至今仍是應(yīng)用最廣泛的分型。其主要分為四型，Ⅰ型有兩種情況一種是不完全骨折；另一種常見的是外展嵌插型骨折同時可伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型為完全性骨折，但未發(fā)生移位。Ⅲ型為骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。由此可知，Ⅲ型和Ⅳ型骨折均伴有移位，且目前臨床上對此類股骨頸骨折的診治認(rèn)識較為統(tǒng)一。對于Ⅰ型和Ⅱ型骨折，盡管存在基礎(chǔ)疾病及麻醉、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，但采用內(nèi)固定手術(shù)可以避免長時間制動及骨折再移位風(fēng)險，因此越來越多的骨科醫(yī)師針對非移位的GardenⅠ型和Ⅱ型股骨頸骨折采用空心螺釘內(nèi)固定。但臨床實踐證明，空心螺釘內(nèi)固定仍存在一定失敗率。Conn等研究375例采用內(nèi)固定治療的非移位股骨頸骨折患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)有6.4%的不愈合率和4.0%的股骨頭壞死率，且有7.7%的患者行二次手術(shù)并接受關(guān)節(jié)置換治療［9］。本資料結(jié)果表明，GardenⅡ型在失敗組中的比例明顯高于成功組，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.033）。因此，GardenⅡ型的治療可能更傾向于采用非空心螺釘內(nèi)固定的關(guān)節(jié)置換。有研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與空心螺釘固定患者的病死率無明顯差異［10］，而Harris功能評分明顯高于空心螺釘治療組［11］。BMD（T值）同樣影響空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)的成功，在本資料中失敗組BMD（T值）均值明顯低于成功組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，建議當(dāng)患者BMD（T值）＜-3.0時，在不考慮其他因素的前提下，首選關(guān)節(jié)置換。這也表明老年患者治療應(yīng)更加重視骨密度的意義，且骨密度的測量對于術(shù)后抗骨質(zhì)疏松的治療也有指導(dǎo)意義，也更加符合中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南的要求［12］。老年患者發(fā)生再骨折風(fēng)險高，因此既往對側(cè)髖部骨折或關(guān)節(jié)炎病史同樣不可忽視，本資料中失敗組此類患者比例明顯高于成功組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于此類患者，若選擇空心螺釘內(nèi)固定治療，長時間制動或一旦手術(shù)失敗，加上本來受限的對側(cè)髖關(guān)節(jié)功能，將明顯降低患者的生活質(zhì)量，因此關(guān)節(jié)置換是更合適的選擇，這也與Su等提出的觀點相仿［13］。另外受傷至手術(shù)時間＞2周者，其手術(shù)成功率也降低，當(dāng)有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)傷時，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早行股骨頸骨折手術(shù)治療。一旦預(yù)計2周內(nèi)無法行手術(shù)治療時，應(yīng)更加注重貧血、糖尿病、高血壓等疾病的管理，降低患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險。上述統(tǒng)計結(jié)果表明年齡和性別在影響空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)成功率上無明顯影響?？傊?，對于無移位股骨頸骨折患者，若為GardenⅡ型，BMD（T值）表明嚴(yán)重骨質(zhì)疏松狀態(tài)，既往對側(cè)髖部骨折或關(guān)節(jié)炎病史，受傷至手術(shù)時間＞2周，以上情況存在時，空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)失敗的風(fēng)險將增高，髖關(guān)節(jié)置換可能是有效降低手術(shù)失敗率的一種選擇。