王瑜 汪煥軍 俞丹紅

近年來(lái)，乳腺良性腫瘤的發(fā)病率及檢出率正逐年上升，而20～50歲女性為其主要發(fā)病群體。臨床常采用乳腺腫瘤局部切除治療。但傳統(tǒng)手術(shù)方式治療時(shí)手術(shù)切口較大，難以恢復(fù)，易留下瘢痕，影響乳房外觀［1］。隨著超聲技術(shù)及乳腺微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，應(yīng)用微創(chuàng)旋切術(shù)切除乳腺良性腫瘤的手術(shù)方式越來(lái)越受到臨床重視。研究表明，超聲引導(dǎo)下乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)所取得臨床治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，而精準(zhǔn)的超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)是乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)成功的保證及關(guān)鍵［2］。本文探討不同切面超聲引導(dǎo)下乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年8月本院乳腺良性腫瘤患者195例（369個(gè)病灶）。所有患者術(shù)前均接受乳腺超聲及鉬靶檢查且均判定為良性腫瘤。乳腺腫瘤直徑為0.38 ～3.13cm，平均（1.69±0.82）cm， 其 中 直 徑 ＜1.00cm 103個(gè)，1.00cm≤ 直 徑＜2.00cm123個(gè)，2.00cm≤直徑≤3.13cm 143個(gè)。按照不同切面超聲引導(dǎo)分為2組，A組81例（150個(gè)病灶），年齡18～50歲，平均（34.18±8.43）歲。腫瘤直徑0.4～3.13cm，平均（1.72±0.75）cm。采用單純縱切面超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)。B組114例（219個(gè)病灶），年齡18～51歲，平均（35.76±7.69）歲。腫瘤直徑0.38～2.92cm，平均（1.67±0.86）cm。采用縱切面超聲引導(dǎo)聯(lián)合橫切面超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)。兩組患者年齡、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 采用PHILIPS HD11XE 型彩色超聲診斷儀，配備線陣探頭（頻率 ：8～10 MHz）；EnCor CM300 型微創(chuàng)旋切系統(tǒng)。常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)乳腺腫瘤位置確定旋切刀的進(jìn)針點(diǎn)。旋切刀長(zhǎng)軸應(yīng)平行于探頭長(zhǎng)軸穿入乳腺組織內(nèi)。A組患者采用單純縱切面超聲引導(dǎo)，縱切面超聲圖像上顯示出旋切刀尖所在位置，使旋切刀凹槽位于乳腺腫瘤后方，保持在縱切面超聲圖像上同時(shí)顯示出旋切刀長(zhǎng)軸和乳腺腫瘤位置（見圖1A），對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行多方位、多次旋切，直至乳腺腫瘤消失。B組患者采用縱切面超聲引導(dǎo)聯(lián)合橫切面超聲引導(dǎo)，首先在縱切面超聲圖像上同時(shí)顯示出旋切刀長(zhǎng)軸和乳腺腫瘤位置，然后旋轉(zhuǎn)超聲探頭，將縱切面超聲圖像轉(zhuǎn)換至橫切面超聲圖像并同時(shí)顯示出旋切刀短軸和乳腺腫瘤位置（見圖1B），根據(jù)位置關(guān)系及時(shí)調(diào)整旋切刀凹槽方位，使其始終保持對(duì)準(zhǔn)乳腺腫瘤進(jìn)行旋切，直至乳腺腫瘤消失。術(shù)后按壓10min后用彈力繃帶加壓包扎術(shù)側(cè)乳房48h，并及時(shí)將標(biāo)本做病理檢查。將患者安全送回病房，監(jiān)測(cè)其生命體征，囑咐其取半臥位且不要自行放松繃帶，以免血腫形成，若繃帶過(guò)緊導(dǎo)致呼吸困難、胸悶時(shí)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)師并適當(dāng)放松繃帶，同時(shí)指導(dǎo)患者采用腹式呼吸，以緩解不適。繃帶于術(shù)后48h拆除。若局部皮膚瘀青時(shí)，72h后進(jìn)行熱敷。囑咐患者不提重物，避免外力撞擊傷口，限制上肢外旋幅度，以免影響切口愈合。

圖1 不同切面超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤旋切

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄乳腺腫瘤的完全切除率、旋切時(shí)間及旋切次數(shù)。術(shù)后7d進(jìn)行乳腺超聲檢查，觀察并記錄皮膚破損、局部血腫、皮下瘀斑等并發(fā)癥情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺腫瘤術(shù)后病理結(jié)果情況 術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)，369個(gè)乳腺腫瘤均為良性病變，包括57個(gè)乳腺腺病，238個(gè)乳腺纖維腺瘤，22個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，52個(gè)乳腺腺病合并纖維腺瘤。

2.2 兩組間乳腺腫瘤的旋切情況 B組乳腺腫瘤完全切除率96.80%與A組 94.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組不同直徑乳腺腫瘤的旋切次數(shù)較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組不同直徑乳腺腫瘤的旋切時(shí)間均較A組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組間旋切情況比較（x±s）

2.3 兩組間并發(fā)癥情況 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較

3 討論

乳腺良性腫瘤局部切除的傳統(tǒng)手術(shù)方式，不僅創(chuàng)傷較大，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，且手術(shù)切口難以完全恢復(fù)，易留瘢痕，影響乳房外觀［1］。近年來(lái)，隨著乳腺微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，特別是超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)輔助應(yīng)用于乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)中，為乳腺良性腫瘤的手術(shù)切除開辟了一種全新的手術(shù)方法，其具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)倍受臨床醫(yī)師重視及患者的接受［3］。超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)便捷、定位準(zhǔn)確、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，已成為乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)的最佳輔助引導(dǎo)方式［4］。

實(shí)時(shí)精準(zhǔn)的超聲引導(dǎo)是乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)能否取得成功的關(guān)鍵?？v切面超聲圖像及橫切面超聲圖像均可顯示乳腺腫瘤及旋切刀，但因各自的顯示效果不盡相同必然造成其臨床應(yīng)用價(jià)值存在差異。本資料結(jié)果，提示縱切面超聲引導(dǎo)聯(lián)合橫切面超聲引導(dǎo)運(yùn)用在乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)中，能有效減少旋切次數(shù)及旋切時(shí)間，其臨床價(jià)值優(yōu)于單純縱切面超聲引導(dǎo)?？v切面超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是能清楚實(shí)時(shí)地顯示旋切刀從穿入乳腺組織送至乳腺腫瘤后方的全過(guò)程，且能清楚顯示刀尖所在位置和旋切刀長(zhǎng)軸，同時(shí)可清晰顯示旋切刀槽是否包括整個(gè)乳腺腫瘤，但其缺點(diǎn)是不能有效判斷旋切刀與乳腺腫瘤的左右空間位置關(guān)系，不能給操作醫(yī)師提供清晰直觀的空間位置感，這將導(dǎo)致操作醫(yī)師無(wú)法直觀準(zhǔn)確地判斷旋切刀凹槽方位是否對(duì)準(zhǔn)擬切除的乳腺腫瘤［5］。橫切面超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)是能清楚實(shí)時(shí)地顯示乳腺腫瘤和旋切刀的左右、前后空間位置關(guān)系及旋切刀凹槽方位，有利于操作醫(yī)師實(shí)時(shí)掌控乳腺腫瘤與旋切刀的位置關(guān)系，并及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整旋切方向，使旋切刀時(shí)刻對(duì)準(zhǔn)乳腺腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)旋切，保證旋切乳腺腫瘤組織的準(zhǔn)確率，但其缺點(diǎn)是不能清楚顯示刀尖所在位置和旋切刀長(zhǎng)軸，難以判斷整個(gè)乳腺腫瘤是否被旋切刀槽所包含［6］。因此，將縱切面超聲引導(dǎo)和橫切面超聲引導(dǎo)聯(lián)合應(yīng)用于乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)中，能發(fā)揮彼此互補(bǔ)作用，不僅能保證乳腺腫瘤的完全切除，且能減少旋切次數(shù)及時(shí)間，提升旋切效率。

本資料結(jié)果，提示縱切面超聲引導(dǎo)聯(lián)合橫切面超聲引導(dǎo)能精準(zhǔn)定位旋切刀與乳腺腫瘤的位置，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于進(jìn)一步提高乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)的安全性。原因可能是，縱切面超聲引導(dǎo)聯(lián)合橫切面超聲引導(dǎo)可精準(zhǔn)地將旋切刀一次性送達(dá)乳腺腫瘤后方，避免反復(fù)多次進(jìn)退旋切刀引起乳腺組織及血管損傷［7］；在旋切過(guò)程中，旋切刀和乳腺腫瘤的空間位置關(guān)系呈動(dòng)態(tài)變化，借助橫切面超聲引導(dǎo)，操作醫(yī)師能準(zhǔn)確辨別這種位置關(guān)系變化，及時(shí)調(diào)整旋切方向，確保旋切凹槽精確對(duì)準(zhǔn)乳腺腫瘤進(jìn)行旋切，避免誤切腫瘤周圍正常乳腺組織［8］；對(duì)于位置較表淺的乳腺腫瘤，借助橫切面超聲引導(dǎo)在腫瘤側(cè)方行橫向旋切，能有效避免縱向旋切所致的皮膚誤吸或皮下組織過(guò)度牽拉［9］。

綜上所述，縱切面超聲引導(dǎo)聯(lián)合橫切面超聲引導(dǎo)在乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切技術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于單純縱切面超聲引導(dǎo)，值得臨床推廣。