桑裴銘 張明? 陳斌輝 顧仕榮 盧良杰 范揚(yáng)帆

椎間孔鏡技術(shù)是近些年發(fā)展迅速的手術(shù)方式。1997年Yeung等［1］在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，發(fā)明脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，并提出YESS（yeung endoscopic spine system）系統(tǒng)。2006年Hoogland等［2］在YESS系統(tǒng)的“盤內(nèi)技術(shù)”基礎(chǔ)上，增加椎間孔擴(kuò)大成形技術(shù)，直接暴露椎管及神經(jīng)根，并提出“盤外技術(shù)”的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）系統(tǒng)，直接減壓神經(jīng)根，更加完善椎間孔鏡技術(shù)。椎間孔擴(kuò)大成形技術(shù)能為椎間孔鏡手術(shù)療效提供強(qiáng)有力的保障。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年6月至2016年2月本院應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)治療單純性L4～5椎間盤突出癥患者66例，男30例，女36例；年齡31～68歲，平均43.6歲。所有患者術(shù)前均有不同程度的腰痛伴單側(cè)下肢疼痛或麻木，行腰椎正側(cè)位、腰椎過伸過屈位X線、CT、MRI檢查，診斷為單純性L4～5椎間盤突出癥。

1.2 方法 患者取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒、鋪巾，L4～5節(jié)段位于后正中線旁開11cm髂脊上緣稍高處，用0.75%利多卡因遂層浸潤麻醉皮膚、淺深筋膜及關(guān)節(jié)突周圍，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)控引導(dǎo)下用18號穿刺針穿刺至病變節(jié)段的下一椎體上關(guān)節(jié)突中部，置入導(dǎo)絲后取出穿刺針，做7mm皮膚切口，沿導(dǎo)絲置入鉛筆頭狀的軟組織擴(kuò)張管，再置入保護(hù)套管，環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，最終置入工作套管，置入脊柱內(nèi)鏡，鏡下觀察神經(jīng)根分型，直視下摘除突出髓核組織，神經(jīng)根減壓，用等離子射頻進(jìn)行消融、止血及纖維環(huán)成形，術(shù)中見神經(jīng)根無明顯受壓，神經(jīng)根博動良好，再觀察神經(jīng)根分型，逐層縫合切口。術(shù)后復(fù)查腰椎CT檢查，與術(shù)前CT進(jìn)行比較，觀察上關(guān)節(jié)突切除量。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)前與術(shù)后癥狀側(cè)上關(guān)節(jié)正中的矢狀面CT片，將上關(guān)節(jié)突切除部位的最大前后直徑除以術(shù)前所對應(yīng)部位的上關(guān)節(jié)突前后直徑，稱為椎間孔成形比例。若椎間孔成形比例≤25%，為Ⅰ型椎間孔成形；若椎間孔成形比例＞25%且≤50%，為Ⅱ型椎間孔成形；若椎間孔成形比例＞50%且≤75%，為Ⅲ型椎間孔成形；若椎間孔成形比例＞75%，為Ⅳ型椎間孔成形。椎間孔成形后，置入脊柱內(nèi)鏡，切除黃韌帶，鏡下觀察神經(jīng)根位置。在不擺動工作套管的自然情況下，切除椎間盤或者黃韌帶組織，根據(jù)脊柱內(nèi)鏡下是否能觀察到神經(jīng)根以及摘除突出髓核后觀察到神經(jīng)根的情況，將脊柱內(nèi)鏡下神經(jīng)根分成A型、B型、C型、D型和E型。A型：椎間孔成形后、髓核摘除后內(nèi)鏡下始終未見神經(jīng)根，即傳統(tǒng)的“盤內(nèi)技術(shù)”。B型：椎間孔成形后內(nèi)鏡下未見神經(jīng)根，切除黃韌帶、摘除突出髓核后內(nèi)鏡下可見神經(jīng)根腹側(cè)。C型：椎間孔成形、切除黃韌帶后，內(nèi)鏡下見神經(jīng)根腹側(cè)，突出髓核摘除后內(nèi)鏡下可見神經(jīng)根外側(cè)。D型：椎間孔成形、切除

黃韌帶后，內(nèi)鏡下見神經(jīng)根外側(cè)，突出髓核摘除后內(nèi)鏡下見神經(jīng)根背側(cè)。E型：椎間孔成形、切除黃韌帶后，內(nèi)鏡下見神經(jīng)根背側(cè)。觀察椎間孔擴(kuò)大成形分型與鏡下神經(jīng)根分型的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。椎間孔成形分型、鏡下神經(jīng)根分型均為等級資料，采用非參數(shù)分析Chi-Squard檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用非參數(shù)分析Chi-Squard檢驗(yàn)，4種不同椎間孔擴(kuò)大成形的神經(jīng)根顯露差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1、圖 1～3。

表1 在不同椎間孔擴(kuò)大成形分型下，鏡下神經(jīng)根分型（n）

圖1 Ⅱ型椎間孔擴(kuò)大成形，鏡下神經(jīng)根C型

圖2 Ⅲ型椎間孔擴(kuò)大成形，鏡下神經(jīng)根C型

圖3 Ⅳ型椎間孔成形，鏡下神經(jīng)根D型

3 討論

1997年Yeung等［1］發(fā)明了一種新的內(nèi)鏡系統(tǒng)，稱為YESS系統(tǒng)，經(jīng)椎間孔Kambin三角穿刺到達(dá)椎間盤內(nèi)，在生理鹽水持續(xù)灌洗下可能得到清晰的視野，在內(nèi)鏡系統(tǒng)的監(jiān)視下由盤內(nèi)向外逐步切除髓核組織，這種操作方式被稱為“盤內(nèi)技術(shù)”或“inside-out”技術(shù)。然而“盤內(nèi)技術(shù)”僅是盤內(nèi)減壓，間接減輕神經(jīng)根壓迫，無法達(dá)到直視神經(jīng)根的情況下摘除致壓物，因此，常出現(xiàn)致壓物摘除不徹底。但YESS系統(tǒng)為脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)開拓了一條手術(shù)路徑，為之后的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

由于椎間孔技術(shù)采用后外側(cè)入路，穿刺點(diǎn)位于病變節(jié)段椎間孔的后外側(cè)，受上、下關(guān)節(jié)突阻擋影響，手術(shù)路徑必然產(chǎn)生一定的腹傾角，無法暴露椎管及神經(jīng)根；為進(jìn)一步顯露椎管及神經(jīng)根，必須切除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，這也是椎間孔擴(kuò)大成形技術(shù)的理論基礎(chǔ)。2005年Ruetten等［3］報(bào)道一種經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡遠(yuǎn)外側(cè)技術(shù)，橫向經(jīng)椎間孔穿刺技術(shù)，以與水平面約5°～10°的角度、近乎水平地經(jīng)椎間孔Kambin三角將工作套管置入硬膜前間隙，直視椎管及神經(jīng)根。但椎間孔鏡遠(yuǎn)外側(cè)入路技術(shù)開展受到一定限制：（1）不適用于L5/S1節(jié)段。（2）高位腰椎必須防止損傷后腹膜及腹腔臟器，因此遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)前必須進(jìn)行手術(shù)路徑過程的腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)的評估。（3）下腰椎由于骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄，遠(yuǎn)外側(cè)入路技術(shù)也會進(jìn)入椎間盤內(nèi)可能。因此，經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡遠(yuǎn)外側(cè)技術(shù)無法得到臨床推廣應(yīng)用。

2006年Hoogland等［2］通過不同直徑的逐級骨鉸刀將椎間孔擴(kuò)大成形，再將椎間孔鏡通過擴(kuò)大后的椎間孔置入椎管內(nèi)硬膜前間隙，直視下摘除突出髓核組織，還可進(jìn)入椎間隙內(nèi)進(jìn)行減壓，故又被稱為“盤外技術(shù)”或“outside-in”技術(shù)。

椎間孔擴(kuò)大成形在椎間孔鏡技術(shù)中發(fā)揮極其重要的作用。通過對上關(guān)節(jié)突進(jìn)行成形，可以向背側(cè)顯露椎管及神經(jīng)根，直視下摘除致壓物；同時也可以完成椎間孔狹窄減壓；有時也可以切除下位椎體椎弓根上緣部分骨質(zhì)，將工作套管向尾側(cè)傾斜，內(nèi)鏡直視下完成游離脫垂的髓核組織摘除。

隨著椎間孔擴(kuò)大成形的增大，內(nèi)鏡下向背側(cè)椎管及神經(jīng)根暴露越充分。近些年來，隨著人們對椎間孔擴(kuò)大成形的重視，將傳統(tǒng)的椎間孔擴(kuò)大成形進(jìn)一步擴(kuò)大化，將工作套管放置于黃韌帶與椎板間隙內(nèi)，充分暴露椎管背側(cè)，可完全椎管內(nèi)270°減壓，為治療腰椎管狹窄提供良好的理論依據(jù)，稱為ULESS技術(shù)［4-5］。

椎間孔擴(kuò)大成形技術(shù)在暴露椎管及神經(jīng)根方面發(fā)揮著良好作用。但椎管及神經(jīng)根的顯露也受到其它因素影響，如術(shù)中套管的擺動幅度、手術(shù)路徑的肌肉緊張度、穿刺位置、患者肥胖程度、椎間孔狹窄程度、黃韌帶肥厚程度、椎管狹窄程度、腰椎間盤突出程度及脫垂位置、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚程度、神經(jīng)根在硬膜囊發(fā)出的位置、病變節(jié)段、髂嵴位置高低等。

綜上所述，椎間孔擴(kuò)大成形在椎間孔鏡手術(shù)路徑背側(cè)的椎管及神經(jīng)根顯露過程中發(fā)揮極其重要的作用，但術(shù)者應(yīng)根據(jù)每例患者的特異性，采取個性化成形，如條件允許，甚至可以采用可視化成形，減少醫(yī)源性損傷，提高臨床療效。