鐘才能

【摘要】目的：分析臨床資質(zhì)對東方地區(qū)疾控與醫(yī)院結(jié)核病防治工作的影響情況，為結(jié)核病防治決策提供科學依據(jù)。方法：在市衛(wèi)生局的領(lǐng)導下對 2016年東方市各醫(yī)療機構(gòu)與疾控機構(gòu)進行檢查、督導，對相關(guān)病例進行訪視調(diào)查，對比分析疾控中心與醫(yī)院結(jié)核病診斷、治療、管理等的不同，了解臨床資質(zhì)對疾控結(jié)防機構(gòu)結(jié)核病防治方面的影響，并尋找解決途徑。結(jié)果：因缺乏臨床醫(yī)療資質(zhì)，東方市疾控結(jié)防機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)防人員專業(yè)構(gòu)成上差異有統(tǒng)計學意義 （x2 = 5317，P< 001） 、治療肺結(jié)核病人的方法上差異有統(tǒng)計學意義 （x2 = 16839，P< 001） 、強化期病例在治療期間感覺上差異有統(tǒng)計學意義 （x2 = 836，P< 001） 、對醫(yī)生信任度差異也有統(tǒng)計學意義 （x2 = 498，001< P< 005） 。結(jié)論：臨床醫(yī)療在疾控機構(gòu)中的缺乏，導致這一類在肺結(jié)核病診斷以及治療等方面面臨著較大的困難和障礙，是影響結(jié)核病防治的關(guān)鍵因素之一，結(jié)核病防治模式存在進一步完善的可能。

【關(guān)鍵詞】 臨床資質(zhì)；結(jié)核病防治；醫(yī)療機構(gòu)；疾控機構(gòu)；影響

【中圖分類號】

R764.04【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-276-01

1材料與方法

11材料來源搜集東方市各2016年期間醫(yī)療機構(gòu)以及各個疾控中心的督導材料、相關(guān)的病例訪視調(diào)查資料。

12方法從臨床醫(yī)療資質(zhì)著手，分析疾控機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)在肺結(jié)核病診斷方面、藥物使用方面以及患者治療管理方面所帶來的主要影響，梳理東方市結(jié)核病防治當前這一階段亟待解決的問題。

2結(jié)果

21人力資源受制于是否具備臨床資質(zhì)統(tǒng)計顯示，如果醫(yī)療機構(gòu)具備臨床資質(zhì)，在招聘時將具有一定優(yōu)勢，可吸納臨床專業(yè)畢業(yè)生參與到結(jié)核病診療工作的感染科 （或內(nèi)科）相關(guān)工作中；而如果疾控中心不具備臨床醫(yī)療資質(zhì)，所招收工作人員的專業(yè)大多數(shù)預防醫(yī)學類，屬于非臨床專業(yè)畢業(yè)的人員，兩者在人力資源方面的構(gòu)成差異具有統(tǒng)計學意義 （x2 = 5286，P<001）（見表 1） 。

22不同單位對肺結(jié)合患者的治療方法等方面的比較

221治療方法由于疾控與醫(yī)院在臨床資質(zhì)方面存在一定差異，因此在對肺結(jié)核患者的治療方式及手段方面，醫(yī)院與疾控中心也有所不同，具體如下。

通過調(diào)查病歷，本次研究將分為“對因治療”和“對癥治療”，即殺、抑菌藥的治療和消除癥狀的治療。此外將使用能量合劑等改善患者生理功能方面的治療劃分為“支持療法”（具體見表2） 。

從對疾控中心以及市定點醫(yī)院隨機所抽查到的病歷來看，不同醫(yī)療機構(gòu)對肺結(jié)核患者的治療方法存在著較大差異，且差異存在著統(tǒng)計學意義（x2 = 16828，P<001） 。在此次研究中，我們走訪調(diào)查了7家醫(yī)院，所調(diào)查的 7 所結(jié)果顯示處于強化期住院治療的患者無一例外均采取了 “對因+對癥或支持”相結(jié)合的方式進行治療。但是在縣級別的疾控中心，由于沒有相關(guān)的診療資質(zhì)，強化期住院治療的患者則無法采取上述治療模式，只能采用單純的免費抗結(jié)核藥物進行治療。除此之外，由于參與工作的人員并非臨床專業(yè)畢業(yè)的人員，專業(yè)水平受限，因此許多輔助治療無法順利完成

222患者治療時的主觀感受等比較從此次研究來看，患者在治療期間的個人主觀感受以及對不同單位的醫(yī)護人員信任程度存在一定差異。在醫(yī)院接受住院強化治療的患者在整個治療過程中，僅有814%的患者出現(xiàn)了明顯的不適感，而在疾控機構(gòu)有大約2442%的患者出現(xiàn)了不適感覺，比例較高。此外，患者對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的信賴程度較高，而對疾控機構(gòu)醫(yī)生的信賴度較低。（見表3） 。

223患者的治療管理情況比較

疾控機構(gòu)：在缺失臨床醫(yī)療資質(zhì)的大背景之下，依靠自身建立的完善的三級防癆網(wǎng)，很好的實現(xiàn)了對患者的系統(tǒng)管理。從有關(guān)數(shù)據(jù)來看，在2014年 5 月 1 日至2016年 4 月 30 日期間，東方市已經(jīng)登記的肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸中，由于丟失或不良反應病人所占比例較少，僅為4%。與此同時，從督導抽查的 120例病例中來看，有 44 例 （367% ）患者在用藥期間均出現(xiàn)了或多或少的不良反應，提示三級防癆人員在日常工作中對患者的督導治療以及管理發(fā)揮了巨大作用。這44例患者在病例訪視時被及時發(fā)現(xiàn)，但其中有5例患者由于工作人員的專業(yè)水平受限導致處理方式欠妥。當中有4例患者，由于胃腸遭受了劇烈刺激而嘔吐不止，故被迫停止治療。

醫(yī)療機構(gòu)：盡管有臨床資質(zhì)這一優(yōu)勢，但自身缺乏完善的三級防癆網(wǎng)，故無法有效實施相關(guān)治理和管理工作。患者在出院后的后續(xù)治療過程中，如發(fā)生不良反應較大或其他情況則極易導致治療中斷，或者自行采用其他藥物進行治療，從而造成不規(guī)則治療，最終影響治療效果甚至出現(xiàn)反復發(fā)作的情況。

224診斷性治療在本次調(diào)查中，筆者還發(fā)現(xiàn)疾控機構(gòu)在不具備臨床資質(zhì)的條件下，仍然對部分肺結(jié)核患者實施了診斷性治療，因此這一類的診斷學治療工作嚴格來說是處于不合法的情況，這種局面難免制約了疾控結(jié)防機構(gòu)診斷性治療工作的開展。

3討論

目前階段，我國主要以三種形式來開展結(jié)核病的防治工作，3 種模式在機構(gòu)設置方面存在差異，最主要就是以無臨床醫(yī)療資質(zhì)、有無三級防癆網(wǎng)支持來加以區(qū)分。安順市開展結(jié)核病防治工作十多年，結(jié)合本地區(qū)實際情況建立了由疾控中心內(nèi)設結(jié)防科室的模式來開展工作，安排人員負責肺結(jié)核病的治療、疾病預防等，

通過這一模式及時發(fā)現(xiàn)、確診了肺結(jié)核患者并減少了疾病傳播。但隨著時代的發(fā)展，對結(jié)核病的防治也提出了更高的要求。疾控機構(gòu)的防治有點在于有縣、鄉(xiāng)、村三級防癆網(wǎng)的支持，能夠?qū)崿F(xiàn)對患者的持續(xù)動態(tài)跟蹤管理，而這些是醫(yī)療機構(gòu)所不具備的優(yōu)勢，沒有持續(xù)的動態(tài)跟蹤就極易導致患者反復發(fā)作。從醫(yī)療機構(gòu)和疾控機構(gòu)抽查的病例來看，反復發(fā)作治療的患者大多是來自于醫(yī)療機構(gòu)。

總體來看，當前階段，由于縣疾控機構(gòu)缺乏臨床醫(yī)療資質(zhì)，這一局面使得他們在開展診斷治療方面受到較大限制，臨床能力也無法進步發(fā)展；而“疾控-定點醫(yī)院防治模式”盡管解決了臨床醫(yī)療資質(zhì)這個問題，但是從抗結(jié)核藥物的使用情況來看仍然有許多問題，并沒有遵循“聯(lián)合、全程”等原則，尤其是在患者出院以后，并沒有持續(xù)動態(tài)的跟蹤管理患者，治療水平也會大打折扣。同時，由于疾控機構(gòu)不具備臨床醫(yī)療資質(zhì)，但是又需要加強對患者的治療和管理，如果患者在服藥期間出現(xiàn)的不良反應可能得不到及時正確的處理，從而不規(guī)則治療，甚至是治療終止。而如果患者在出院后的治療期間，如果出現(xiàn)不良反應采用前往定點醫(yī)院進行處理的話，最直接的問題就是影響治療的及時性，尤其是處于偏遠地區(qū)的農(nóng)村患者。因此，可以說肺結(jié)核患者的治療和管理是相輔相成的，不能脫離任何一項來研究。在診斷性治療方面，醫(yī)院是具備臨床醫(yī)療資質(zhì)的，且相關(guān)的醫(yī)療器械和設備都要明顯優(yōu)于疾控機構(gòu)，基于此醫(yī)院的查痰率、以及某些診斷方面的敏感性與特異性優(yōu)勢顯著。但是，眾所周知醫(yī)院屬于盈利機構(gòu)，需要盈利才能維持其運轉(zhuǎn)，海南省許多落后的農(nóng)村地區(qū)的肺結(jié)核患者面對高昂的檢查費用也望塵莫及。此外，醫(yī)療機構(gòu)不具備條件對出院的患者進行治療與管理，也缺乏與肺結(jié)核患者的大量長時間接觸，如果能夠考慮解決疾控機構(gòu)的臨床醫(yī)療資質(zhì)問題，再發(fā)揮自身優(yōu)勢，將可能使得肺結(jié)核的診斷的準確性與檢查費用之間找到一個相對平衡的點。

綜上所述，并結(jié)合我市當前階段的實際情況，筆者建議可采取“疾控-定點醫(yī)院-基層醫(yī)療機構(gòu)”這種三位一體的防治模式來開展肺結(jié)核病防治工作。首先，應當加強和進一步提升對患者的后期管理水平，加強工作人員培訓，提供工作人員處理不良反應的能力和水平；其次，采用科學的方式對醫(yī)院相關(guān)科室進行管理，從常規(guī)診療手段開始檢查以從源頭控制患者的就診費用；進一步提高結(jié)核病的診斷準確性，避免誤診和漏診。只有這樣才能提高結(jié)核病患者的治療依從性，才能實現(xiàn)后續(xù)有效的動態(tài)跟蹤治療管理。相信，隨著臨床醫(yī)療資質(zhì)相關(guān)規(guī)定的不斷完善，一定能為今后的結(jié)核病防治工作帶去更好的模式和制度，造福廣大患者。

參考文獻

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