姜偉 代一佳 張建東

【摘要】目的：探討能譜CT在評價肝癌介入治療療效的作用。方法：對60例接受介入治療肝癌患者分別行能譜CT及DSA檢查，以DSA為金標準評價能譜CT診斷殘留腫瘤的敏感性，特異性。結果：能譜CT對殘留腫瘤的診斷敏感性、特異性分別為823%和846%。結論：能譜CT是一種無創(chuàng)便利、可靠評價肝癌TACE治療療效的重要方法。

【關鍵詞】 能譜CT;肝癌;DSA;TACE

【中圖分類號】R445

【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-024-01

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度和發(fā)病率高，且多數(shù)患者就診時已屬于中晚期，手術療效差，愈后差。對于無法手術或術后復發(fā)的患者，經(jīng)肝動脈化療栓塞治療（trasarterial chemoembolization，TACE）被認為是首選治療方法[1]。DSA是評價TACE療效最有價值的檢測手段之一[2]，是評價肝腫瘤血供情況的“金標準”，因此肝癌TACE術后DSA檢查對于療效的判定及發(fā)現(xiàn)存活腫瘤殘留有著顯著優(yōu)勢[3]，但是由于DSA對技術、設備要求較高且操作具有創(chuàng)傷性 ， 無法成為常規(guī)隨訪手段 。

CT檢查是TACE治療后的重要評價方法，能直觀的了解腫瘤治療后碘油沉積情況，通過區(qū)分碘油沉積區(qū)和非沉積區(qū)強化情況，能夠有效地評價TACE的療效和指導下一步治療方案的制定。能譜CT采用新一代探測器，通過瞬時高、低kVp 能量切換技術和先進的數(shù)據(jù)采集、分析系統(tǒng)，可以獲得高分辨率、低劑量和單能量成像，較傳統(tǒng)CT在檢測微小病灶、乏血病灶、消除偽影等方面具有顯著優(yōu)勢，因此可以為TACE治療后評價提供更加精確、全面的評價[4，5]。本研究對已行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者分別采用能譜CT與DSA檢查，分析寶石能譜CT在肝癌TACE療效評估中價值。

1資料與方法

11臨床資料本研究回顧性分析山東省千佛山醫(yī)院2016年1月-2017年7月經(jīng)影像學臨床生化和病理確診為HCC并行TACE介入治療的患者。符合以下標準：（1）所有病例診斷符合2001年廣州會議診斷標準6;（2）不適合手術治療或拒絕手術治療自愿行介入治療者;（3）介入術后行能譜CT復查者;（4）介入術后行能譜CT復查后進一步行DSA檢查者;（5）DSA造影未發(fā)現(xiàn)明顯動靜脈瘺者。

12TACE 方法采用Seldinger技術，進行肝動脈及腸系膜上動脈造影，觀察腫瘤血管及腫瘤病灶染色情況，根據(jù)腫瘤數(shù)量大小、血供，選擇腫瘤靶血管注入碘化油5-15ml與表柔比星10-20mg、洛鉑10-20mg等化療藥物的混合乳劑。

13能譜CT檢查方法患者取常規(guī)腹部CT掃描體位，采用能譜掃描模式（gemstone spectral imaging，GSI）進行腹部檢查。掃描條件：管電壓140kVp和80kVp的瞬時（05ms）切換，自動mAs調(diào)制，螺距0984，采用雙筒高壓注射器經(jīng)外周靜脈注射碘海醇（300mg/ml）80-100ml，注射速率35ml/S，注射后25-30s，60s及120s行動脈期、門靜脈期和靜脈期掃描，層厚和層間距均為5mm7。

14圖像評價標準能譜CT以及DSA結果分別由兩位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師和介入科醫(yī)師進行評價。根據(jù)TACE術后病灶碘油非沉積區(qū)有無強化將能譜CT結果分別記為強化、無強化，強化表示仍有腫瘤存活，無強化表示腫瘤壞死，DSA結果分別標記為染色、無染色，染色表示腫瘤存活，無染色表示腫瘤壞死。（圖1）

15統(tǒng)計學分析對明確診斷的病例，以DSA檢查結果為金標準，分別計算能譜CT診斷的敏感性、特異性。

2結果

本研究共納入原發(fā)性肝癌60例，所有患者經(jīng)TACE治療3-4周后復查能譜CT以及復查DSA，以DSA結果為金標準，能譜CT成像對病變非碘油沉積區(qū)有無強化進行檢查，結果顯示：診斷敏感性823%，特異性846%。

3討論

綜合治療是肝癌的主要治療措施，其中介入治療是綜合治療的重要部分，但是肝癌有豐富的側枝循環(huán)，TACE治療后，腫瘤容易復發(fā)、轉移，因此肝癌患者多需要進行多次介入治療。介入治療后如何評價療效，以決定下一步的治療方案顯得尤為重要。目前有多種方法可以評價肝癌患者TACE后的療效，例如DSA、CT、彩超以及MRI、PET-CT等。CT、DSA是評價原發(fā)性肝癌介入術后療效的常用手段[8]， DSA是目前評價TACE療效的最優(yōu)標準，一直作為評價TACE治療后腫瘤細胞是否存活的金標準。DSA造影主要表現(xiàn)為腫瘤血管及腫瘤染色消失，當部分區(qū)域出現(xiàn)血管血流及腫瘤染色時提示腫瘤的復發(fā)或新生腫瘤形成[9]。因此DSA被認為是HCC在TACE治療后評價療效的最敏感和特異的方法[10，11]。雖然DSA有很多的優(yōu)點，但是DSA是有創(chuàng)檢查，而且由于碘油沉積區(qū)可能會掩蓋微小病灶，造成一定的假陰性[12，13]。

目前評價TACE治療療效多采用觀測腫瘤大小和功能變化，用血流灌注變化來評估TACE療效相對于傳統(tǒng)的觀測碘油沉積程度的方法更為合理[14]。傳統(tǒng)CT是混合能量成像，對于一些微小病灶以及乏血供的肝癌病灶容易造成漏診，對于TACE術后的評價也容易受到碘油沉積的影響，而導致評價效能減低。由此可見寶石能譜CT作為新一代的CT，較傳統(tǒng)的CT在分辨率、定性和定量等方面有顯著的優(yōu)勢，寶石能譜CT具有單能量成像、低劑量成像/能譜成像、去除金屬偽影等優(yōu)點，有利于提高肝血管瘤以及微小肝癌病灶的檢出敏感性，在肝癌TACE治療后，可以通過能譜曲線變化、病灶內(nèi)碘含量的變化，更加敏感判斷殘余腫瘤是否存活，用來指導下一步是否需要繼續(xù)行TACE治療，在肝癌TACE療效評價中有著重要的作用。

本研究通過利用寶石能譜CT復查肝癌患者TACE治療后病灶變化，判斷非碘油沉積區(qū)腫瘤細胞是否存活，并與金標準DSA造影相比較，研究提示能譜CT在判斷肝癌TACE治療后非碘油沉積區(qū)的腫瘤存活情況有很好的敏感性和特異性，分別為83%和 856%，與呂培杰[15]研究結果相比，明顯高于傳統(tǒng)CT（敏感性為6667%，特異性為4615%），略優(yōu)于雙源CT（敏感性為7778%，特異性為6471%）。本研究提示寶石能譜CT作為一種無創(chuàng)檢查方法能夠有效評價肝癌患者TACE療效，相比較有創(chuàng)的DSA檢查具有更廣的臨床應用性和便利性。

本研究也存在一定的局限性。首先，我們納入研究樣本數(shù)較少，難免會造成一定的研究偏倚。其次，在寶石能譜CT以及DSA造影檢查判斷上，個人的經(jīng)驗和主觀性也有可能造成一定的偏倚。

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