楊兵

【摘要】目的：探討血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平與急性缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)及死亡的關(guān)系。方法：連續(xù)選擇自2015年9月至2016年3月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1200例首發(fā)缺血性腦卒中住院患者，收集其人口學(xué)信息及臨床資料。所有患者在入院24h內(nèi)測定血漿Hcy水平，根據(jù)Hcy水平分為正常Hcy組（Hcy<15μmol/L，n=835）和高同型半胱氨酸血癥（HHcy）組（Hcy≥15μmol/L，n=365）。對入組患者隨訪3年，采用COX比例風(fēng)險回歸模型分析Hcy水平與腦卒中復(fù)發(fā)及死亡的關(guān)系。結(jié)果：經(jīng)過3年隨訪，238例患者腦卒中復(fù)發(fā)，114例患者死亡。HHcy組比正常Hcy組的腦卒中復(fù)發(fā)率（2078%vs.1512%）和死亡率（1068%vs.571%）明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。調(diào)整年齡﹑性別﹑糖尿病﹑高脂血癥﹑飲酒﹑吸煙﹑高尿酸血癥﹑低密度脂蛋白﹑載脂蛋白B/載脂蛋白AI比值﹑空腹血糖等危險因素后，HHcy組比正常Hcy組的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[風(fēng)險比（HR）=1101，95%可信區(qū)間（CI）=1037～1257，P=0002]和死亡風(fēng)險（HR=1701，95%CI=1040～2283，P=0000）均顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步亞組分析表明，大動脈粥樣硬化性腦卒中亞組中，HHcy組的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（調(diào)整后HR=1071，95%CI=1037～1106，P=0003）和死亡風(fēng)險（HR=1860，95%CI=1120～2970，P=0001）顯著高于正常Hcy組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義﹔而在小血管閉塞性腦卒中亞組中，HHcy組與正常Hcy組腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=0731，95%CI=0043～1205，P=0058）和死亡風(fēng)險（HR=0770，95%CI=0290～2340，P=0061）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：Hcy水平是急性缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)及死亡的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 同型半胱氨酸；急性缺血性腦卒中；卒中復(fù)發(fā)；死亡率；預(yù)后

【中圖分類號】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-012-02

腦卒中是世界范圍內(nèi)的重大致死性疾病，在我國已成為首要死亡原因，其發(fā)病率﹑致殘率及復(fù)發(fā)率均高，長期生存率低，給家庭和社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。盡早識別腦卒中危險因素是預(yù)防腦卒中的有效方法。目前很多研究表明高同型半胱氨酸血（hyperhomocysteinemia，HHcy）是缺血性腦卒中的危險因素，通過多種機(jī)制促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，增加腦卒中風(fēng)險。研究顯示同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）升高5mmol/L后，相對原基礎(chǔ)水平發(fā)生缺血性腦卒中的比值比升高至149（95%CI=101～218）；Hcy水平每降低25%，腦卒中風(fēng)險則降低11%～16%。HHcy可能是缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)及不良預(yù)后的危險因素，缺血性腦卒中患者發(fā)病時血漿Hcy水平越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。即使給予積極有效治療降低腦卒中患者血漿Hcy水平，HHcy組患者的神經(jīng)功能缺損仍然較正常Hcy組嚴(yán)重，Hcy水平與缺血性腦卒中患者的預(yù)后有關(guān)。為進(jìn)一步明確這種聯(lián)系，本研究采用前瞻性隊列研究方法，探究血漿Hcy水平與急性缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)及死亡的關(guān)系。

1資料與方法

11研究對象連續(xù)收集自2015年9月至2016年3月天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中患者1200例。2納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48h內(nèi)的首發(fā)缺血性腦卒中住院患者。3排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲或≥80歲的患者；（2）住院期間死亡的患者；（3）預(yù)期壽命<11年患者；（4）腎功能衰竭的患者；（5）住院2周內(nèi)服用維生素或他汀類藥物治療的患者；（6）急性腦卒中TOAST分型為心源性﹑其他原因或不明原因的缺血性腦卒中的患者；（7）拒絕參加該研究或已經(jīng)參加其他隊列研究的患者。

12研究方法收集所有入選患者的人口學(xué)信息及臨床基本資料，包括年齡﹑性別﹑合并疾病等。在入院24h內(nèi)測量血漿Hcy﹑血脂﹑高敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hsCRP）﹑空腹血糖。使用飛利浦公司ATL-5000高分辨力彩色多普勒超聲儀測量頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima-mediathickness，IMT），結(jié)合影像學(xué)對腦卒中進(jìn)行TOAST分型。根據(jù)Hcy水平分為正常Hcy組（Hcy<15μmol/L）和HHcy組（Hcy≥15μmol/L），進(jìn)行3年隨訪觀察，分析血漿Hcy水平與患者腦卒中復(fù)發(fā)及死亡的關(guān)系。主要終點指標(biāo)為全因死亡，次要終點指標(biāo)是復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中。

13血樣采集和實驗室檢查所有患者均于入院后24h內(nèi)從肘靜脈取血，分離血清。采血2h內(nèi)檢驗Hcy﹑hsCRP﹑甘油三酯﹑空腹血糖﹑高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）﹑低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）﹑載脂蛋白B（ApoB）和載脂蛋白AI（ApoAI）水平。采用BNII系統(tǒng)利用散射技術(shù)測定Hcy﹑hsCRP水平，采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖，使用甘油磷酸氧化酶的酶比色法測定甘油三酯，采用單相酶比色法測定HDL-C﹑LDL-C。采用透射比濁法測定ApoB和ApoAI，計算ApoB/ApoAI比值。測量使用商品試劑盒（甘肅瑞琪公司）和羅氏全自動生化免疫分析儀Cobas 701（德國羅氏公司）。

14統(tǒng)計方法采用SPSS190統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，比較采用卡方檢驗；采用COX比例風(fēng)險回歸模型分析Hcy水平與腦卒中復(fù)發(fā)和死亡的關(guān)系，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

21血漿Hcy水平與急性缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系HHcy組腦卒中復(fù)發(fā)率較正常Hcy組明顯升高（2078%vs.1512%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義[風(fēng)險比（HR）=1101，95%可信區(qū)間（CI）=1037～1257，P=0002]。調(diào)整年齡﹑性別﹑糖尿病﹑高脂血癥﹑飲酒﹑吸煙﹑高尿酸血癥﹑LDL﹑ApoB/ApoAI比值空腹血糖等危險因素后，HHcy組比正常Hcy組的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=1101，95%CI=1037～1257，P=0002）。進(jìn)一步亞組分析表明，大動脈粥樣硬化性腦卒中亞組中，HHcy組的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著高于正常Hcy組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（調(diào)整后HR=1071，95%CI=1037～1106，P=0003）；而在小動脈閉塞性腦卒中亞組中，HHcy組與正常Hcy組腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0731，95%CI=0043～1205，P=0058）。

3討論

本研究結(jié)果顯示血漿Hcy水平是急性缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)及死亡的危險因素，尤其是對大動脈粥樣硬化性腦卒中分型患者腦卒中復(fù)發(fā)及死亡的預(yù)測性更強(qiáng)；HHcy組因缺血性腦卒中和冠心病死亡的比例明顯高于正常Hcy組。很多研究證明HHcy是缺血性腦卒中的獨立危險因素。一項以人群為基礎(chǔ)的隊列研究收集了1200例未發(fā)生過腦卒中患者的Hcy基線資料，發(fā)現(xiàn)調(diào)整年齡﹑種族﹑教育﹑腎功能不全，維生素B12缺乏癥以及其他風(fēng)險因素后，Hcy≥15μmol/L與<10μmol/L相比，發(fā)生血管性死亡（HR=604，95%CI=344～1060）﹑聯(lián)合血管事件（HR=227，95%CI=151～343）﹑缺血性腦卒中（HR=201，95%CI=100～405）和非血管性死亡（HR=202，95%CI=131～314）的風(fēng)險明顯增加。Hcy水平輕至中度升高（10～15μmol/L）并未顯著預(yù)測缺血性腦卒中作用，但增加了血管性死亡的風(fēng)險（HR=227，95%CI=144～360）和聯(lián)合血管事件風(fēng)險（HR=142；95%CI=106～188）。該研究表明Hcy≥15μmol/L是缺血性腦卒中的獨立危險因素，而Hcy輕中度升高（10～15μmol/L）對缺血性腦卒中的預(yù)測作用不強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示HHcy是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)及死亡的危險因素，這與既往研究結(jié)果相似。

參考文獻(xiàn)

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