李霞

[提要] 我國老年人口數(shù)量的急劇上升為醫(yī)療、養(yǎng)老領(lǐng)域帶來巨大的壓力。一些“老年病”具有反復(fù)性、突發(fā)性與易發(fā)性，使得患病老年人、失能、半失能老人的治療與看護問題成為困擾。而當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)、家庭、養(yǎng)老機構(gòu)相互分離的現(xiàn)狀加劇了養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源之間的矛盾，醫(yī)療機構(gòu)、家、養(yǎng)老機構(gòu)之間的奔波使得老年人無法實現(xiàn)健康養(yǎng)老。本文從健康養(yǎng)老角度出發(fā)，分析我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最常見的三種方式，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”過程當(dāng)中的難點，并提出解決對策。

關(guān)鍵詞：健康養(yǎng)老；“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”；智能化養(yǎng)老

中圖分類號：F840.67 文獻標(biāo)識碼：A

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的概念

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是指將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源相結(jié)合?！搬t(yī)”的內(nèi)容有疾病預(yù)防、健康檢查、疾病治療、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等；“養(yǎng)”的內(nèi)容有：基本生活照顧、精神慰藉、文化娛樂服務(wù)等?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式是以養(yǎng)為主，兼顧對老人的醫(yī)療照顧，力求為老人提供覆蓋全生的服務(wù)，使得老年人可以老有所養(yǎng)、老有所依。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式及其利弊分析

當(dāng)前我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要有三種模式：養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)療機構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)模式以及養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作模式。

（一）養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)模式。即鼓勵有條件的養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)護理院、康復(fù)院、醫(yī)務(wù)室、老年病醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)。養(yǎng)老機構(gòu)直接設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的方式優(yōu)點在于可以為養(yǎng)老院里的老人提供最及時、最便捷的醫(yī)療服務(wù)，免去老年人在醫(yī)院與養(yǎng)老院之間的奔波。并且可以緩解醫(yī)院當(dāng)中醫(yī)療資源的緊張。

1、養(yǎng)老機構(gòu)招聘全科醫(yī)生難。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布的《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《養(yǎng)老機構(gòu)護理站基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)務(wù)室與護理站的人員標(biāo)準(zhǔn)為：至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)注冊后在醫(yī)療、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿5年，身體健康的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)≥2人的，至少應(yīng)含有1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，養(yǎng)老機構(gòu)床位達到100張以上時，每增加100張床位，至少增加1名注冊護士。養(yǎng)老機構(gòu)招聘醫(yī)生的難點在于：第一，在養(yǎng)老機構(gòu)招聘全科醫(yī)生的過程中，有經(jīng)驗的全科醫(yī)生往往要求的工資待遇很高，能力不強的養(yǎng)老機構(gòu)難以負擔(dān)；第二，養(yǎng)老機構(gòu)無法給全科醫(yī)生提供晉升渠道。醫(yī)生都期望可以跟著有經(jīng)驗的導(dǎo)師學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗、評職稱、晉升，在養(yǎng)老機構(gòu)很難實現(xiàn)；第三，養(yǎng)老院的老年人患的病種類多，只有一名全科醫(yī)生是起不到作用的。

2、醫(yī)保定點資質(zhì)申請難。養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)如果不是醫(yī)保定點機構(gòu)，老人在養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)生的全部治療費用要老年人全部承擔(dān)，不能報銷使得老年人不愿意在養(yǎng)老機構(gòu)看病。

（二）醫(yī)療機構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)模式。即在醫(yī)院設(shè)置老年病房，或老年護理床位，鼓勵原有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榭祻?fù)醫(yī)院或護理醫(yī)院，為周邊社區(qū)的老人提供綜合、系統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)。

1、在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)會造成以醫(yī)代養(yǎng)，即醫(yī)療機構(gòu)故意將入住的老年人當(dāng)成醫(yī)院的病人，進行過度治療。有的老人已經(jīng)度過治療期，但是仍不愿出院，造成“押床”現(xiàn)象頻發(fā)，使得真正有需要的老年人得不到合理的治療，導(dǎo)致住院難以及出院難的現(xiàn)象發(fā)生。

2、會對醫(yī)療保險造成侵蝕。在醫(yī)院設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)會導(dǎo)致打醫(yī)?！安吝吳颉爆F(xiàn)象的發(fā)生。一項調(diào)查顯示，內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)所進行的違規(guī)檢查、用藥等違規(guī)診療行為高出其他醫(yī)療機構(gòu)。在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)，使得原本屬于養(yǎng)老支出的部分也可以被劃入醫(yī)療支出，對于家庭來說減輕了負擔(dān)，對醫(yī)療機構(gòu)來說，可以獲得額外的資金，所以還出現(xiàn)了機構(gòu)聯(lián)合老人及其家屬騙取醫(yī)療保險基金的情況。

（三）養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作模式。這種模式也是當(dāng)前比較普遍的模式，即社區(qū)當(dāng)中的醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)當(dāng)中的養(yǎng)老機構(gòu)形成醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟，互相補充。醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮其在疾病預(yù)防、衛(wèi)生服務(wù)、健康護理等方面的優(yōu)勢，滿足社區(qū)中老年人的醫(yī)療需求；養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)揮其日常照顧、養(yǎng)老服務(wù)等方面的長處，滿足社區(qū)當(dāng)中老年人的基本生活照顧需求。這種模式可以有效整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，既緩解了醫(yī)院當(dāng)中醫(yī)療資源緊張，又克服了養(yǎng)老機構(gòu)無法提供醫(yī)療照顧的缺陷，是國家提倡的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。

1、養(yǎng)老服務(wù)人才素質(zhì)低。養(yǎng)老服務(wù)人員總體素質(zhì)偏低的原因，一方面在于我國關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)的教育、培訓(xùn)體系不完善；另一方面在于我國養(yǎng)老服務(wù)工作人員的準(zhǔn)入門檻低。在養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)方面，從2003年開始，我國已經(jīng)出臺了有關(guān)護理員培訓(xùn)的規(guī)章，我國民政部職業(yè)技能鑒定中心發(fā)表的《養(yǎng)老護理員培訓(xùn)大綱》顯示，初級護理員要培訓(xùn)180學(xué)時。而在實際執(zhí)行過程當(dāng)中，這些職業(yè)技能培訓(xùn)大多是走馬觀花，參加考試的人員大多是進行僅僅幾天的突擊學(xué)習(xí)，然后直接參加職業(yè)技能鑒定，并沒有真正掌握相關(guān)專業(yè)知識。并且我國對于已經(jīng)參與養(yǎng)老服務(wù)的人員的培訓(xùn)項目少，使得在職的養(yǎng)老服務(wù)人員水平難以提高。我國養(yǎng)老服務(wù)人員的準(zhǔn)入門檻低，國家出于對下崗職工以及家庭主婦的照顧，支持其積極參與到養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)當(dāng)中來。在我國養(yǎng)老服務(wù)人員隊伍當(dāng)中，老年護工占大部分，這些護工以“40、50”人員居多，他們大部分文化程度較低，沒有接受過關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)培訓(xùn)，只能做基本的日常照顧工作，不具備基本的醫(yī)療保健常識。無法為老年人提供全面、專業(yè)的照顧，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量不高，接受服務(wù)的老年人滿意度低。

2、專業(yè)護理人員缺口大。北京師范大學(xué)中國公益研究院發(fā)布的《2017年中國養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)報告》顯示，如果按照失能老人與護理員的比例為3∶1推算，我國至少還需要1，300萬護理員，如果按完全失能老人與護理人員比例為1∶3推算，我國至少還需要20萬專業(yè)護理人員，當(dāng)前我國養(yǎng)老服務(wù)人員不足50萬人，持證人員則不足2萬人，我國需要加快養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)步伐。我國專業(yè)護理人員缺口大的原因一方面在于我國養(yǎng)老護理教育培訓(xùn)體系不完善；另一方面是由于我國專業(yè)護理人員社會保障、薪資待遇低，導(dǎo)致其流動性高。在護理人員的待遇方面，社會保障制度還不完善，高強度的工作使其跳槽到其他行業(yè)，造成專業(yè)人員的流失。

三、完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式對策建議

分析第二部分所說的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”四個模式存在的難點，可以看出，我國實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”困難在于三個方面：專業(yè)人才缺乏、醫(yī)療資源緊張、醫(yī)療資源進入養(yǎng)老領(lǐng)域難。

（一）解決醫(yī)療資源緊張的問題

1、建立“醫(yī)養(yǎng)”機構(gòu)之間的巡診、送診、轉(zhuǎn)診機制。要解決醫(yī)療資源不足的問題，要采取措施實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置，避免大醫(yī)院出現(xiàn)過度醫(yī)療，使得社區(qū)居民也可以享受到醫(yī)療照顧。建立“醫(yī)養(yǎng)”機構(gòu)之間的巡診、送診及轉(zhuǎn)診制度，是養(yǎng)老機構(gòu)可以指定特定醫(yī)療機構(gòu)，與該醫(yī)療機構(gòu)簽約，使得簽約醫(yī)療機構(gòu)可以定期派醫(yī)務(wù)人員到養(yǎng)老機構(gòu)為老年人會診。對于健康老人，醫(yī)生可以向其宣講疾病預(yù)防措施以及保養(yǎng)事宜，將老年病發(fā)病幾率控制到最低；對于患有慢性病的老年人，醫(yī)生通過定期的會診，可以為慢性病老年人開具藥方，交給養(yǎng)老機構(gòu)當(dāng)中的照護人員，照護人員負責(zé)具體的治療。并且醫(yī)生要通過定期的會診，及時檢查老年人的病情發(fā)展情況，及時調(diào)整治療方案，視老年人的病情做出轉(zhuǎn)診決定，避免慢性病老年人盲目地到醫(yī)院接受治療。對于患有大病、急性病的老年人，會診過程中如果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)老年人的病情對老年人進行治療，并且為老年人選擇適合的治療方式，為老年人指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院，提高老年人疾病治療的準(zhǔn)確度。

2、建立社區(qū)家庭醫(yī)生制度。社區(qū)家庭醫(yī)生可以為社區(qū)當(dāng)中的老年人提供上門醫(yī)療服務(wù)，通過與醫(yī)生簽約，可以保證老年人得到按時、系統(tǒng)的診治與照顧，家庭醫(yī)生通過對自己所簽約老人的長期會診，可以提高治療的準(zhǔn)確性，真正做到對癥下藥，避免了老年人到醫(yī)院盲目地接受治療。通過建立家庭病床服務(wù)，使得老年人足不出戶便可以接受治療，一方面可以大大節(jié)省醫(yī)療費用，減輕家庭負擔(dān)；另一當(dāng)面在家中接受治療有利于老年人病情的好轉(zhuǎn)，也省去了醫(yī)院繁瑣的住院、出院手續(xù)。同時，家庭病床制度使老人不必到醫(yī)院住院，可以減輕醫(yī)院病床的緊張狀況，使得醫(yī)院的資源可以得到有效的利用。

3、建立智能化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。推動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)相結(jié)合，將線上、線下醫(yī)療、養(yǎng)老資源整合在一起，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。首先是要建立養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)信息平臺，將資源整合起來，為老人提供線上或線下服務(wù)。可以效仿網(wǎng)約車的形式，建立一個專門的“醫(yī)養(yǎng)”平臺，鼓勵醫(yī)生、養(yǎng)老護理員積極注冊，老年人可以通過平臺預(yù)約的形式，預(yù)約到距離自己最近的醫(yī)生和護理員，享受快速、便捷的服務(wù)。還可以為高齡老人、失獨、失能老年人設(shè)計智能產(chǎn)品，如帶有檢測身體指標(biāo)功能的腕表，模仿攝像監(jiān)控的作用，在每個區(qū)域安排檢測老年人身體指標(biāo)的人員，遇到老年人發(fā)病可以及時向其家屬發(fā)出通知并派醫(yī)護人員進行救治。

（二）解決人才隊伍建設(shè)問題

1、完善專業(yè)培訓(xùn)與教育體系。要解決養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì)低的問題，一方面要加強對于在職人員的培訓(xùn)，對于素質(zhì)較低的在職養(yǎng)老服務(wù)人員，要制定出一套培訓(xùn)體系，規(guī)定其定期接受職業(yè)技能與知識水平學(xué)習(xí)，并且設(shè)置定期考核，還可以通過設(shè)置試用期的方式來淘汰質(zhì)量低的養(yǎng)老服務(wù)人員，提高在職人員的專業(yè)水平；另一方面要壯大專業(yè)服務(wù)人才隊伍，人才儲備很重要，就需要國家加強對于養(yǎng)老、護理等相關(guān)專業(yè)的扶持力度。對于學(xué)習(xí)此類專業(yè)的學(xué)生，國家可以效仿我國的師范生政策，對于養(yǎng)老相關(guān)專業(yè)的學(xué)生實行學(xué)費減免等優(yōu)惠。另外，還要鼓勵高校積極設(shè)置此類專業(yè)，一方面要為設(shè)置此類專業(yè)的高校提供基金支持；另一方面國家可以為高校指定服務(wù)機構(gòu)，對學(xué)校學(xué)生開展聯(lián)合培養(yǎng)，可以對此類專業(yè)的學(xué)生包分配就業(yè)，減輕學(xué)生的擔(dān)憂，同時壯大我國養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍。

2、完善激勵機制。完善激勵機制一方面要完善待遇方面的激勵機制，提高養(yǎng)老服務(wù)人員的工資待遇、社會保障待遇，免除其后顧之憂；另一方面要建立績效工資制度。這需要建立一套工資、績效評定體系，可以建立資格證等級考試制度，按資格證等級劃分工資等級，鼓勵養(yǎng)老服務(wù)人員積極學(xué)習(xí)專業(yè)知識，通過達到更高的等級來獲得更高的工資，提高養(yǎng)老服務(wù)人員的工作積極性。還可以建立老年人評價制度，將老年人對服務(wù)人員的評價等級作為績效工資高低的評定標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以激勵養(yǎng)老服務(wù)人員改善工作態(tài)度，提高老年人的滿意度。

（三）解決醫(yī)療資源進入養(yǎng)老領(lǐng)域難的問題。優(yōu)化配置醫(yī)護人力，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，對醫(yī)生與老年患者來說都是有利的。對于老年人來說，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)意味著老年人可以享受更加便捷的醫(yī)療服務(wù)，不用扎堆到大醫(yī)院看病，也可以緩解醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象。對于醫(yī)生來說，多點執(zhí)業(yè)為醫(yī)生提供了更大的舞臺與進步空間，更加有利于醫(yī)生自身價值的實現(xiàn)。國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)生在提出增加執(zhí)業(yè)地點的申請后，衛(wèi)生行政部門應(yīng)在收到符合規(guī)定的全部材料之日起，20個工作日內(nèi)做出是否同意的決定。在實際實行過程當(dāng)中，衛(wèi)生主管部門由于擔(dān)心醫(yī)生向私立醫(yī)院流動，會對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)產(chǎn)生阻力，所以我國醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策并沒有得到很好的落實。國家可以出臺相關(guān)政策，簡化醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的批準(zhǔn)程序，減小來自醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的阻力，同時還要保護醫(yī)生的第一執(zhí)業(yè)單位，減輕醫(yī)院的擔(dān)心?？梢越⑨t(yī)生多點執(zhí)業(yè)平臺，如由廣東省第二人民醫(yī)院和廣州粵泰集團股份有限公司聯(lián)手打造的廣東寶瑞國際醫(yī)學(xué)，是專門針對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)建立的平臺，使得簽約醫(yī)生有了更大的發(fā)揮空間。

四、小結(jié)

當(dāng)前政府對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重視程度已經(jīng)逐年提高，我國有的省份已經(jīng)采取措施在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式上取得了可喜的效果。但是總體來看，我國真正實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”還任重而道遠，需要養(yǎng)老部門、醫(yī)療部門、社會成員齊發(fā)力，爭取早日實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，使老年人可以健康養(yǎng)老。

主要參考文獻：

[1]中國老齡科學(xué)研究中心.中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2014）[EB/OL].www.crca.cn，2014.

[2]王超.以需求為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建[D].中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)，2017.

[3]國家衛(wèi)計委.《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《養(yǎng)老機構(gòu)護理站基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[EB/OL].www.nhfpc.gov.cn.

[4]民政部職業(yè)技能鑒定中心.養(yǎng)老護理員培訓(xùn)大綱[EB/OL].www.jnjd.mca.gov.cn.