陳奮，林道炯

防控乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是我國一項具有挑戰(zhàn)性的工作。目前，國內(nèi)預防HBV感染的主要措施為接種乙肝疫苗，并已將接種乙肝疫苗納入新生兒免疫保護計劃[1，2]。自我國開展接種乙肝疫苗以來，人群抗-HBs陽性率呈現(xiàn)明顯升高的趨勢[3]。由于IgG型抗-HBs抗體可通過胎盤進入胎兒，所以孕婦產(chǎn)出的嬰兒體內(nèi)來自母親的抗-HBs抗體陽性率也在不斷升高，母親抗-HBs抗體能夠起到保護、預防新生兒和幼兒感染HBV的作用，但其可能對新生兒接種乙肝疫苗的免疫應答造成一定的影響[4，5]。本文分析了血清抗-HBs陽性的孕婦所產(chǎn)新生兒接種乙肝疫苗后主動應答情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月～2013年6月我院產(chǎn)科住院待產(chǎn)的60名單胎妊娠婦女，年齡為20～35歲，平均年齡(26.7±1.4)歲。其新生兒出生體質(zhì)量為2.8～4.5（3.1±0.5）kg。所有孕婦血清 HBsAg、HBeAg、抗HBc和抗HBe均為陰性，其中血清抗-HBs陽性31名，抗-HBs陰性孕婦29名。納入標準：（1）新生兒出生體質(zhì)量≥2.75 kg；（2）出生后1分鐘內(nèi)Apgar評分≥8分。排除存在嚴重畸形或有疾患的新生兒。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，孕婦及其丈夫簽署知情同意書。

1.2 乙肝疫苗接種 在新生兒出生24 h內(nèi)，注射第一次乙肝疫苗，之后于出生后1個月注射第二次疫苗，出生后6個月注射第三次疫苗。分別由專業(yè)人員在新生兒右上臂三角肌內(nèi)注射重組(酵母)乙肝疫苗（深圳康泰生物制品股份有限公司）5 μg。對于應答后血清抗-HBs水平降低者或未接種成功者，則再次加強注射乙肝疫苗20 μg或重新按上述方案再次接種。

1.3 檢測方法 采集幼兒12個月和36個月齡時血液3 mL，離心，-20℃保存血清。采用ELISA法檢測血清HBV標記物（試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司）；使用AXSYM全自動免疫分析儀和微粒子酶聯(lián)免疫法檢測血清抗-HBs(美國Abbott公司，以mlU/m1表示)。當母體外周血和/或臍血抗-HBs≥1000 mlU/ml時，用20%小牛血清稀釋后，重新檢測。血清抗-HBs≥10 m IU/ml為陽性，即表明人體具有保護能力；血清HBsAg陽性則表明HBV感染；HBsAg陰性而抗-HBc陽性則表明過去感染HBV；血清抗-HBs水平以幾何平均濃度（GMC）表示。

1.4 評價標準 血清抗-HBs定量檢測判定[6]：無應答：抗-HBs<10 m IU/ml，且HBsAg陰性；低水平應答：抗-HBs濃度在 10 mIU/ml～99.9 mIU/ml；正常應答：抗 HBs濃度在100 mIU/ml～999.9 mIU/ml之間；高水平應答：抗-HBs大于1000 mIU/ml。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22．00統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，對不符合正態(tài)分布的計量資料以M（IQR）表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清抗-HBs陽性與陰性母親所生新生兒一般資料比較 兩組新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表 1）。

2.2 兩組幼兒接種效果比較 在1歲時，檢測接種乙肝疫苗的效果，結(jié)果兩組應答水平無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表2）；在1歲和3歲時，兩組幼兒血清抗-HBs陽性率和抗-HBs水平比較，差異也無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而在3歲末，兩組幼兒血清抗-HBs水平均明顯低于1歲時（P<0.05，表3）。

2.3 加強接種情況 在3歲末，60名幼兒血清HBsAg和抗-HBc均為陰性。對7名血清抗-HBs陰性兒童加強接種后，結(jié)果6個月后，6名幼兒血清抗-HBs轉(zhuǎn)陽。

表1 血清抗-HBs陽性與陰性母親所生新生兒一般資料（%，±s）比較

表1 血清抗-HBs陽性與陰性母親所生新生兒一般資料（%，±s）比較

例數(shù) 孕周 自然分娩 剖宮產(chǎn) 男性 出生體質(zhì)量（kg） 1 min內(nèi)Apgar評分抗-HBs陽性 31 38.2±1.0 10（32.3） 21（67.7） 17（54.8） 3.2±0.4 8.5±1.1抗-HBs陰性 29 37.9±1.1 9（31.0） 20（69.0） 15（51.7） 3.1±0.5 8.4±1.2

表2 兩組幼兒接種乙肝疫苗后應答效果（%）比較

表3 兩組幼兒接種效果[%，M（IQR）]比較

3 討論

HBV感染可能會通過母嬰傳播，通常發(fā)生于圍生期和嬰幼兒期，接種乙肝疫苗是目前國內(nèi)控制HBV感染率的有效方法[7]。由于乙肝疫苗接種的普遍推廣，國內(nèi)幼兒人群血清HBsAg陽性率已大幅下降。國外一項在意大利針對HBV高流行區(qū)域的研究[8]結(jié)果顯示，為新生兒接種乙肝疫苗后，HBV感染率明顯降低，證明接種乙肝疫苗對防止乙型肝炎具有重要的實踐意義。雖然母親抗體能夠保護新生兒避免受到病毒的感染，但國外相關(guān)研究[9，10]表明，一些如破傷風或甲型肝炎病毒等，來自于母親的病原抗體能夠抑制新生兒在接種疫苗后產(chǎn)生的免疫應答，且由于疫苗及病原種類不同，母親抗體對其免疫應答的抑制程度也有所不同，但都與母親抗體的濃度呈正相關(guān)。0時、1個月和6個月接種乙肝疫苗是經(jīng)過大量研究證明的最佳接種方案。國內(nèi)胡婭莉等[11]的研究結(jié)果表明，按照0、1、6方案為新生兒接種三針乙肝疫苗后一個月，母親有高滴度抗-HBs抗體的幼兒血清抗-HBs水平明顯低于低滴度或陰性組母親的幼兒，證明了母親抗-HBs對幼兒短期免疫應答有不利影響。而本文在此研究基礎(chǔ)上進一步研究母親抗-HBs對主動免疫的遠期影響。

國外研究結(jié)果[12-15]表明,新生兒在接種3次重組Hep B（釀酒酵母）疫苗后，僅有20%可出現(xiàn)低免疫應答或無應答的情況，在完成3次疫苗接種后血清抗-HBs滴度越高的新生兒抗-HBs陽性率也會越高，在母親血清HBsAg陰性的兒童，該特征則更加明顯。本研究結(jié)果顯示，在新生兒接種3針疫苗經(jīng)過3年的隨訪則發(fā)現(xiàn)所有母親血清HBsAg均為陰性，完成接種后嬰幼兒血清抗-HBs滴度均>100 m IU/ml。雖然在接種3針乙肝疫苗后3年，有7名（11.7%）幼兒血清抗-HBs滴度轉(zhuǎn)為陰性（<10m IU/ml），但是均未檢測到血清HBsAg或抗-HBc陽性，與國外研究[16]結(jié)果基本一致，說明在隨訪期間內(nèi)所有新生兒均未受到HBV的感染。這一現(xiàn)象可能與所有新生兒不存在紋身、大手術(shù)、母親感染HBV等危險暴露因素有關(guān)。國外[17]研究結(jié)果顯示，乙肝疫苗具有免疫記憶，能夠在5～15年間對接種乙肝疫苗的兒童產(chǎn)生持續(xù)免疫反應。本研究中新生兒未受到HBV感染的原因更有可能與完成乙肝疫苗接種后，疫苗產(chǎn)生的持續(xù)性免疫記憶而獲得免疫保護有關(guān)，表明注射乙肝疫苗能夠有效控制幼兒的HBV感染率[18，19]。由于本研究中 7 名血清抗-HBs<10 mIU/ml的幼兒血清HBsAg和抗-HBc均為陰性，且不存在暴露HBV的危險因素[20]，但還是給予了加強接種乙肝疫苗。如果研究中檢測出兒童母親HBsAg為陽性，則易發(fā)生宮內(nèi)感染，導致出生后接種的乙肝疫苗無法發(fā)揮保護作用。如果幼兒母親或者其他家庭成員有攜帶HBV或慢性乙型肝炎病史，并且該兒童血清抗-HBs平均水平也<10 m IU/ml的話，因存在有感染HBV的危險，需要及時對新生兒進行加強免疫接種[21,22]。

國外Junqueira et al[23]在對巴西地區(qū)的新生兒的研究結(jié)果表明母親血清抗-HBs抗體不會對新生兒接種乙肝疫苗應答產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果證明，在完成全程免疫后1年和3年間，母親血清抗-HBs陽性組和陰性組幼兒血清抗-HBs水平和陽性率差異無統(tǒng)計學意義。完成接種1年后幼兒血清抗-HBs水平分別為1162.1 mIU/ml和1104.2 mIU/ml，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），3年后他們的血清抗-HBs水平分別降低至74.3 m IU/ml和73.6 mIU/ml，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示母親血清抗-HBs陽性與否并不會影響幼兒接種乙肝疫苗的應答效果，不會對嬰幼兒體內(nèi)抗-HBs的產(chǎn)生發(fā)生影響。但研究中1年后嬰幼兒血清抗-HBs水平明顯高于三年后血清抗-HBs水平，提示在接種乙肝疫苗后產(chǎn)生的抗-HBs滴度會隨著年齡的增加而下降，需要及時監(jiān)測，及時給予加強注射。

綜上所述，按照目前國家推薦的3針方案注射乙肝疫苗，能夠有效阻止新生兒受到HBV的感染。母親血清抗-HBs陽性并不會對新生兒接種乙肝疫苗的應答產(chǎn)生不利影響。但本研究還存在一些不足，如研究樣本數(shù)量較小，可能會影響研究結(jié)果的客觀性。由于一些客觀因素，未對新生兒采血，檢測血清抗-HBs水平和陽性率，以便對照分析。也未進行乙肝疫苗劑量的分層研究對照，還不能確定多大劑量的乙肝疫苗是合適的。針對國產(chǎn)乙肝疫苗，也需要進行多廠家多批次的對照試驗，以找到合適的劑量和免疫療程。檢測方法也需要規(guī)范和統(tǒng)一，以排除主觀因素的對研究結(jié)果的影響。因此，還需進一步擴大研究范圍，以便為乙型肝炎的防治提供更多更準確的參考依據(jù)。