郭珍

（陜西省結(jié)核病防治院結(jié)核內(nèi)科,陜西　西安　710100）

隨著抗結(jié)核藥物在臨床上的廣泛、大量應(yīng)用，成人及兒童結(jié)核耐藥性出現(xiàn)明顯增強(qiáng)的趨勢，同時，伴有耐多種藥的結(jié)核菌及其分支菌群的出現(xiàn)，為耐藥性結(jié)核病的臨床治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)[1-2]。耐藥結(jié)核菌的治療往往具有較長的療程，并伴有較多的不良反應(yīng)，部分患者甚至由于不良反應(yīng)過多過重而中途放棄治療，進(jìn)而對患者身體健康造成較為嚴(yán)重的影響[3]。因此，尋找安全、高效、不良反應(yīng)小的抗耐藥結(jié)核治療方法具有重要的臨床意義。自2015年2月以來，本院將環(huán)絲氨酸應(yīng)用于兒童耐藥結(jié)核的臨床治療中，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年2月～2017年2月期間本院收治的48例兒童耐藥結(jié)核患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床耐藥性結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患兒經(jīng)正規(guī)方案治療半年以上無好轉(zhuǎn)，藥敏試驗結(jié)果陽性，無環(huán)絲氨酸治療史；排除心、肝、腎功能異常，糖尿病以及相關(guān)藥物使用禁忌者。根據(jù)不同治療方案將其分為對照組和觀察組，各24例。對照組中男16例、女8例；年齡4～13歲，平均年齡（8.54±3.46）歲；結(jié)核類型：浸潤型20例，纖維空洞型4例。觀察組中男17例、女7例；年齡3～13歲，平均年齡（8.66±3.58）歲；結(jié)核類型：浸潤型19例，纖維空洞型5例。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組治療方案吡嗪酰胺（Z）+左氧氟沙星（Lfx）+硫酸阿米卡星（Ak）+丙硫異煙胺（Pto）+環(huán)絲氨酸（Cs），具體為：6 Z-Lfx-Km-Pto-Cs/18 Z-Pto-Lfx-Cs。用法及用量：Z：頓服，10 mg/（kg·d）；Lfx：靜脈滴注，0.2～0.3 g/次 ，1 次/d；Km：肌內(nèi)注射 ，4～8 mg/（kg·d）；Pto：4～5 mg/（kg·次），3次/d；Cs：3～5 mg/（kg·次），3次/d。所有患者治療期間每月進(jìn)行一次常規(guī)尿檢、血檢、肝腎功能檢查及結(jié)核桿菌培養(yǎng)，每3個月進(jìn)行1次胸部X線片檢查。

1.2.2對照組治療方案吡嗪酰胺（Z）+左氧氟沙星（Lfx）+硫酸阿米卡星（Ak）+丙硫異煙胺（Pto）+對氨基水楊酸（PAS），具體為：6 Z-Lfx-Km-Pto-PAS/18 Z-Pto-Lfx-PAS。用法及用量：PAS：0.2～0.3 g/（kg·次），3 次/d。其他同觀察組。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患兒治療后3、6、9、12個月結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰情況、12個月療效及不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)2個月結(jié)核桿菌檢測均為陰性且未現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；臨床療效情況：治愈：臨床癥狀消失，結(jié)核桿菌檢測為陰性，胸部X線片檢測病灶吸收90%及以上；顯效：臨床癥狀基本消失，結(jié)核桿菌檢測為陰性，胸部X線片檢測病灶吸收50%～89%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀緩解，胸部X線片檢測病灶吸收30%～49%；無效：臨床癥狀及病灶無變化或加重[5]?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰情況觀察組患兒治療后3、6、9、12個月結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率略高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩組患兒結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰情況比較[n（%）]Table 1　Comparison between two groups of children with Mycobacterium tuberculosis[n(%)]

2.2兩組患兒臨床療效情況觀察組治愈13例、顯效5例、好轉(zhuǎn)3例、總有效率為87.50%，對照組治愈6例、顯效4例、好轉(zhuǎn)5例、總有效率為62.50%，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患兒不良反應(yīng)情況觀察組患兒肝功能異常發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；其他不良反應(yīng)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3　討論

耐藥性結(jié)核病具有病程長，病情重，耐藥率高，不良反應(yīng)多，預(yù)后效果不佳等臨床特點，給患者及家屬帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力[6]。由于兒童免疫功能尚未發(fā)育成熟，導(dǎo)致其成為結(jié)核桿菌的易感人群，但目前尚無關(guān)于兒童耐藥結(jié)核發(fā)生的具體數(shù)據(jù)。據(jù)相關(guān)最新統(tǒng)計顯示，我國兒童耐藥性結(jié)核的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，患兒多為原發(fā)性耐藥，與成人不同的是，兒童耐藥結(jié)核主要來自成人耐多藥患者的直接傳播[7]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的成人及兒童耐藥性結(jié)核治療方案中，以環(huán)絲氨酸為主要的抗耐藥結(jié)核方案已得到廣泛的認(rèn)可。

表2　兩組患兒臨床療效情況比較[n（%）]Table 2　Comparison of clinical efficacy of two groups of children[n(%)]

表3　兩組患兒不良反應(yīng)情況比較[n（%）]Table 3　Comparison of adverse reactions between two groups of children[n(%)]

環(huán)絲氨酸是近年來臨床較為普遍的一類抗結(jié)核藥物，其功能和作用類似于D-丙氨酸，能夠通過抑制丙氨酸代謝過程中的各類酶的活性，來抑制結(jié)核桿菌細(xì)胞壁粘肽的產(chǎn)生，進(jìn)而破壞結(jié)核桿菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，使其耐酸能力降低，從而起到抑菌殺菌的作用[8-9]。相較于對氨基水楊酸等其他抗結(jié)核類藥，環(huán)絲氨酸具有對肝臟器官損傷小，耐藥率低，與其他藥物聯(lián)用不易發(fā)生交叉耐藥，此外，環(huán)絲氨酸在機(jī)體組織及體液中分布廣、對機(jī)體組織及結(jié)核桿菌胞壁具有較強(qiáng)的穿透力等優(yōu)點，對于結(jié)核桿菌的治療能夠起到顯著的效果[10-11]。相關(guān)報道表明[12-13]，環(huán)絲氨酸對耐藥性結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收情況均表現(xiàn)良好，且臨床不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低。本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)核桿菌3、6、9、12個月轉(zhuǎn)陰率同對照組相近，但觀察組臨床療效更優(yōu)、肝功能異常發(fā)生率更低。

綜上所述，應(yīng)用環(huán)絲氨酸能夠有效提高兒童耐藥結(jié)核患者結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰率，臨床療效顯著，且對肝臟功能的損害小，值得推廣應(yīng)用。