趙 敏，楊賢芳，戴宏華，許馨，吳在榮

（1.句容市中醫(yī)院檢驗科，江蘇　句容　212400；2.句容市人民醫(yī)院檢驗科,江蘇　句容　212400）

檢驗質(zhì)量是醫(yī)學(xué)檢驗的生命線，加強(qiáng)管理、逐步提高檢驗質(zhì)量是每個臨床實驗室重要工作之一，而如何根據(jù)需要選擇合適的質(zhì)量目標(biāo)是質(zhì)量管理的關(guān)鍵。1999年，國際純化學(xué)與應(yīng)用化學(xué)聯(lián)盟、國際臨床化學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會及WHO舉行會議，達(dá)成了共同的分析質(zhì)量目標(biāo)協(xié)議，將質(zhì)量規(guī)范分為五個等級模式[1]，生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范是較高的第二層級，其作用越來越得到大家認(rèn)可，但實際應(yīng)用較少，筆者根據(jù)本院質(zhì)量控制開展的現(xiàn)狀，基于生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范、運(yùn)用6σ管理規(guī)則在血脂檢測質(zhì)量管理中的應(yīng)用作了初步探討，報道如下。

1　材料與方法

1.1儀器與試劑Roche P800全自動生化分析儀及配套試劑和校準(zhǔn)品，質(zhì)控品為Randox雙水平未定值質(zhì)控批號：883UE、1132UN。

1.2方法

1.2.1評價項目與指標(biāo)血脂七項，包括：TCh、TG、HDL-c、LDL-c、APO-A1、APO-B、LP（a），全部參加20l6～2017年江蘇省臨床檢驗中心室間質(zhì)評，成績合格；生物學(xué)變異數(shù)據(jù)來自參考文獻(xiàn)[2]；血脂項目實際CV來源于本科室2016年2月～11月兩個水平室內(nèi)質(zhì)控累積數(shù)據(jù)，取兩個水平CV平均值；實際偏倚Bias取自本科室20l6～2017年江蘇省臨床檢驗中心三次室間質(zhì)評評定，Bias取其平均值；實際TE=l.65×實際CV+0.25×實際Bias；合適CV及三個等級的TEa均依據(jù)生物學(xué)變異數(shù)據(jù)按參考文獻(xiàn)公式計算：σ值=TEa%-Bias%／不精密度CV%。

1.2.2性能評價6σ管理中一般認(rèn)為σ值＞5時性能評定為“優(yōu)”，σ值3～5時為“良”，σ值＜3時為“差”，此時即使采用最嚴(yán)格的QC多規(guī)則仍有許多誤差檢驗不出，必須立即改進(jìn)檢測性能或更新方法。

1.2.3質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)（QGI） QGI按照公式QGI=Bias%/（1.5×CV%）計算，QGI＜0.8：精密度較差；QGI值0.8～1.2：準(zhǔn)確度和精密度均較差；QGI＞1.2：準(zhǔn)確度較差。

2　結(jié)果

2.1血脂七項實際CV、實際Bias和實際TE與其生物學(xué)變異質(zhì)量目標(biāo)的比較血脂七項中HDL-c、LDL-c、APO-A1、APO-B四項目CV未能達(dá)到生物學(xué)變異合適水平的質(zhì)量目標(biāo)，其余項目CV均達(dá)到合適水平，比較偏倚Bias，除HDL-c、LDL-c實際Bias較高外，其余均小于要求Bias，在TE方面只有HDL-c實際TE未達(dá)到合適TEa外，其他項目實際TE均小于合適TEa，見表1。

表1　實際CV、實際Bias和實際TE與其生物學(xué)變異質(zhì)量目標(biāo)的比較（%）Table 1　Comparison of actual CV,actual Bias and actual TE with their biological variation quality targets(%)

2.2比較在生物學(xué)變異規(guī)范要求下的最佳、合適和最低TEa的σ值和QGI值在σ管理實施中，一般認(rèn)為檢測項目σ水平應(yīng)達(dá)到σ≥4，血脂七項中在采用生物學(xué)變異最佳TEa時，只有TG達(dá)到良好，其它σ值均小于4，以合適、最低TEa計算σ時，TG和LP（a）的σ值都超過6，說明此兩項目的檢測性能已經(jīng)很好，不需要采取措施；其它項目以最佳、合適TEa為目標(biāo)時σ值均小于4（最大值為TCh的 3.51），此時項目檢測性能都不理想，必須采取措施加以改進(jìn)；以最低TEa為目標(biāo)時TCh達(dá)到良好，但QGI值＜0.8，說明需改進(jìn)其精密度，APO-A1、APOB的σ值均＜3，其準(zhǔn)確度和精密度都不佳，而HDL-c、LDL-c兩項目QGI值均大于1.2，應(yīng)優(yōu)先改善準(zhǔn)確度，見表2。

表2　TEa在最佳、合適和最低情況下的σ值和QGI值Table 2　σ and QGI values for TEAin the best,most appropriate and lowest cases

2.3HDL-c、LDL-c改進(jìn)措施后結(jié)果比較采取措施改善HDL-c、LDL-c兩項目的準(zhǔn)確度后，LDL-c基本達(dá)到要求，而HDL-c仍然有較差的σ值，必須重點(diǎn)改進(jìn)其精密度，否則更新測定方法，見表3。

3　討論

血脂是生化檢驗中常規(guī)開展的項目，在心血管疾病的診斷、治療中有著重要的作用，但如何提高檢測水平，保障質(zhì)量也成為檢驗醫(yī)學(xué)持之以恒的任務(wù)，質(zhì)量控制是臨床實驗室保證檢驗質(zhì)量的常用方法之一，就一個實驗室而言根據(jù)自身實際情況選擇哪一種質(zhì)量規(guī)范，就意味著實驗室檢測水平會控制在何種程度，因而質(zhì)量規(guī)范成為室內(nèi)質(zhì)量控制的關(guān)鍵要素，質(zhì)量規(guī)范既不能太嚴(yán)也不太寬，否則都不利于質(zhì)量控制，提高檢測水平[3]。現(xiàn)價段我國大多數(shù)臨床實驗室采用美國臨床實驗室修正法規(guī)（CLIA*88）中的質(zhì)量目標(biāo)（也即：靶值±2SD或靶值±3SD），在國際公認(rèn)的質(zhì)量規(guī)范等級中處于較低的第四等級,它主要是根據(jù)檢測的離散度來確定控制限的大小,按統(tǒng)計學(xué)理論總是有5%或1%的結(jié)果超出控制限,這樣的質(zhì)量目標(biāo)被認(rèn)為隨意性較大,過于寬松,檢驗人員很難及時有效地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題[4-5]，因此，基于生物學(xué)變異確定質(zhì)量目標(biāo)成為行業(yè)內(nèi)的共識.我國也于2012年12月25日批準(zhǔn)發(fā)布了基于生物學(xué)變異的臨床生物化學(xué)檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標(biāo)（ws/T403-2012），生物學(xué)變異的質(zhì)量規(guī)范是通過測定健康人群的個體內(nèi)和個體間變異，然后計算出TEa%等質(zhì)量規(guī)范,為方便各實驗室根據(jù)每個項目實際情況所能達(dá)到質(zhì)量要求，有學(xué)者將TEa%細(xì)分最低的、合適的、最佳的三個級別，有助于針對各檢測項目采取相應(yīng)改進(jìn)措施[6]。。

表3　HDL-c、LDL-c改進(jìn)措施后各項指標(biāo)比較Table 3　Comparison of indicators after HDL-c,LDL-c improvement measures

6σ質(zhì)量管理于20世紀(jì)80年代誕生于摩托羅拉公司，在檢驗醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用越來越多，現(xiàn)已成為一種解決問題、保障檢驗質(zhì)量行之有效的系統(tǒng)方法,本室歷年來一直參加參加江蘇省室間質(zhì)評活動，成績均合格，按CLIA*88中的質(zhì)量目標(biāo)室內(nèi)質(zhì)控也未能發(fā)現(xiàn)重復(fù)性問題，

筆者將本室血脂七個項目以生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范，運(yùn)用6σ質(zhì)量管理理論分析了各項目的性能指標(biāo)，采用最佳TEa時，只有TG達(dá)到良好，可優(yōu)先改進(jìn)其精密度，其它項目均達(dá)不到最差的3σ水平，采用合適TEa時除TG和LP（a）外，其它項目的性能指標(biāo)均不理想，即使在最低TEa下，HDL-c、LDL-c、APO-A1和APO-B也小于3σ水平，尤其是HDL-c、LDL-c兩項目的σ值較小，QGI值均大于1.2，說明其準(zhǔn)確度存在嚴(yán)重問題，經(jīng)比較，發(fā)現(xiàn)最后一次室間質(zhì)評偏倚較大，極有可能是系統(tǒng)誤差造成，重新購買校準(zhǔn)品，校準(zhǔn)儀器設(shè)備，重測室間質(zhì)評留存樣本，如表3所示，偏倚有所好轉(zhuǎn)，LDL-cσ值＞4，達(dá)到良好，HDL-c仍小于3σ水平，本研究表明，在CLIA*88質(zhì)量目標(biāo)下看似沒有問題的檢測項目在生物學(xué)變異質(zhì)量目標(biāo)下結(jié)果完全不同，說明生物學(xué)變異質(zhì)量目標(biāo)的合理性，以此目標(biāo)分析問題能較客觀地反映實際狀況，優(yōu)化血脂項目的檢測性能，也為其它檢驗項目改善性能提供了有益借鑒。需要注意的是生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范提供的個體內(nèi)差異、個體間差異主要緣于歐美人群[7]，除此以外，影響此分析的還有諸如質(zhì)控品質(zhì)量、質(zhì)控品分裝、保存以及人員等眾多因素，只有重視檢測的各個環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)，才能持之以恒提高檢驗質(zhì)量。