肖晨亮，胡睿

（江西省宜春市宜豐縣人民醫(yī)院,江西　宜春　336300）

擴(kuò)張性心肌病作為復(fù)合性心肌病之一，臨床主要特征為心肌收縮功能障礙以及心腔擴(kuò)大，病情嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致猝死現(xiàn)象[1]。臨床常規(guī)治療主要包括強(qiáng)心劑以及利尿劑等，但很難控制病情，使病情加重[2]?？ňS地洛以及美托洛爾均為β-受體阻滯劑，臨床效果良好[3]?；诖耍疚膿袢?016年1月～2017年11月本院收治的96例擴(kuò)張性心肌病患者，探究對(duì)其行以卡維地洛與美托洛爾治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料擇取2016年1月～2017年11月本院收治的96例擴(kuò)張性心肌病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均與WHO/ISFS DCM關(guān)于擴(kuò)張性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②心臟超聲檢查結(jié)果顯示左室舒張內(nèi)徑在60 mm及以上，左室收縮末內(nèi)徑在35 mm以上，左室射血分?jǐn)?shù)在40%及以下；③X線三位片檢查結(jié)果顯示心胸比例在0.55及以上，心功能NYHA分級(jí)介于Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④并未使用過非洋地黃類正性肌力藥以及β受體阻滯劑治療，或停止用藥時(shí)間超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除全身性嚴(yán)重疾病患者、嚴(yán)重肝腎腦功能疾病患者、惡性腫瘤患者；②急性病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、心包疾病、急性心肌梗死、急性肺水腫、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病；③甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等其他內(nèi)分泌疾?。虎苈宰枞苑渭膊?、支氣管哮喘、肺心?。虎輫?yán)重竇性心動(dòng)過緩以及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；⑥對(duì)β受體阻滯劑過敏患者。隨機(jī)將所選患者分成兩組，卡維地洛組48例患者中，男28例，女20例，年齡54～77歲，平均（53.2±2.3）歲，心力衰竭病程1～5年，平均（3.1±1.3）年；美托洛爾組48例患者中，男30例，女18例，年齡55～78歲，平均（53.3±2.4）歲，心力衰竭病程1.5～5年，平均（3.12±1.4）年。兩組患者各項(xiàng)資料數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行比較。

1.2治療方法所選患者均行以常規(guī)治療，主要包括抗心力衰竭治療、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、利尿劑、醛固酮受體阻斷劑、洋地黃等。卡維地洛組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加行卡維地洛治療，選用齊魯制藥有限公司生產(chǎn)的卡維地洛（國藥準(zhǔn)字H20000100）進(jìn)行治療，口服，初始劑量為3.125 mg/次，2次/d，若耐受良好，則在持續(xù)用藥1周后增加用藥劑量為6.25 mg/次，2次/d，之后每間隔2周增加一倍劑量，直至最大目標(biāo)劑量為25 mg/次，2次/d。美托洛爾組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加行美托洛爾治療，選用Astra Zeneca AB（瑞典）生產(chǎn)的美托洛爾（國藥準(zhǔn)字J20150044）進(jìn)行治療，口服，初始劑量為6.25 mg/次，2次/d，之后每間隔2周增加一倍劑量，直至最大目標(biāo)劑量為50 mg/次，2次/d。在用藥期間，對(duì)患者心率及血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，兩組患者均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3臨床觀察指標(biāo)①根據(jù)《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)兩組患者臨床療效進(jìn)行評(píng)估：臨床癥狀及體征均消失，心功能進(jìn)步在2級(jí)及以上為顯效；臨床癥狀及體征均得到改善，心功能進(jìn)步1級(jí)為有效；臨床癥狀無變化，心功能無進(jìn)步為無效，顯效+有效=總有效。②根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)評(píng)定兩組患者的心功能，通過彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)兩組患者的LVEDD進(jìn)行測(cè)定，并記錄左心室舒張末期容積（LVEDV）以及左心室收縮末期容積（LVESV），對(duì)LVEF進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算公式為LVEF=LVEDV-LVESV/LVEDV×100。通過免疫熒光法對(duì)兩組患者的BNP進(jìn)行測(cè)定。通過Guyatt方案的6 min步行試驗(yàn)測(cè)量?jī)山M患者6 min內(nèi)最大步行距離。③記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床效果比較卡維地洛組臨床總有效率為77.08%，美托洛爾組臨床總有效率為56.25%，卡維地洛組臨床總有效率明顯高于美托洛爾組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床效果比較[n（%）]Table 1　Comparison of the clinical effects of the two groups[n(%)]

2.2兩組患者心功能指標(biāo)與BNP比較治療前兩組患者的LVEDD、LVEF、6 min步行距離、BNP比較均無顯著差異，治療后卡維地洛組LVEDD低于美托洛爾組，LVEF高于美托洛爾組，6 min步行距離大于美托洛爾組，BNP低于美托洛爾組（P＜0.05）,見表2。

表2　兩組患者心功能指標(biāo)與BNP比較（x±s）Table 2　Comparison of cardiac function indexes in two groups of patients with BNP(x±s)

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較卡維地洛組不良反應(yīng)發(fā)生概率為8.33%，美托洛爾組不良反應(yīng)發(fā)生概率為10.42%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3　兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3　Comparison of the incidence of adverse reactions in the two groups[n(%)]

3　討論

擴(kuò)張性心肌病作為以心肌收縮功能障礙以及單側(cè)心腔擴(kuò)大或雙側(cè)心腔擴(kuò)大為主要特征的心肌疾病，主要臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭，病情呈現(xiàn)出進(jìn)行性加重。一旦發(fā)生心力衰竭，患者血漿B型鈉尿肽水平上升。交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)使擴(kuò)張性心肌病伴隨充血性心力衰竭時(shí)機(jī)體出現(xiàn)的一種重要適應(yīng)機(jī)制。而交感神經(jīng)興奮性過度持續(xù)增強(qiáng)，將會(huì)嚴(yán)重影響心臟功能。心力衰竭與心臟擴(kuò)大出現(xiàn)后5年中，患者病死概率將會(huì)提升至15%～50%，這不僅會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，還會(huì)對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅，另外也給患者家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)，所以針對(duì)擴(kuò)張性心肌病患者需要引起重視，提高患者的生活質(zhì)量。

擴(kuò)張性心肌病屬于臨床常見疾病，發(fā)病后容易出現(xiàn)消耗性損傷，需氧量增大，給心肌細(xì)胞帶來嚴(yán)重負(fù)荷。同時(shí)，發(fā)病后患者體質(zhì)變?nèi)酰档土诵募〖?xì)胞生成ATP的能力，使得心肌細(xì)胞所需能力難以得到維持，患者將會(huì)出現(xiàn)心肌收縮功能障礙、心臟擴(kuò)大以及心肌缺血缺氧等表現(xiàn)[4]。引發(fā)擴(kuò)張心肌病的因素包括很多種，如酒精、環(huán)境、體質(zhì)特點(diǎn)、病毒等，這一疾病不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅，因此需要及時(shí)治療，現(xiàn)階段臨床中治療擴(kuò)張型心肌病的藥物包括很多種，常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等[5]。

對(duì)于擴(kuò)張性心肌病伴隨充血性心力衰竭患者，當(dāng)心室容量負(fù)荷增加或心室壓力負(fù)荷增加時(shí)，將會(huì)使心室肌受到一定牽拉作用，同時(shí)在心室壁張力增加時(shí)，可以使利鈉肽系統(tǒng)激活，增加血漿B型鈉尿肽釋放。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報(bào)告指出，心力衰竭患者血漿B型鈉尿肽水平高于正常水平，且與心力衰竭嚴(yán)重程度之間呈現(xiàn)出正向相關(guān)關(guān)系。伴隨患者病情好轉(zhuǎn)，B型鈉尿肽濃度將會(huì)逐漸降低，所以在心力衰竭患者心衰程度判斷中，血漿B型鈉尿肽水平可以作為重要指標(biāo)之一。據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的心衰指南第一次將血漿B型鈉尿肽作為診斷心力衰竭的一個(gè)客觀指標(biāo)。本次研究中，經(jīng)過治療之后兩組患者血漿B型鈉尿肽水平均明顯降低，且卡維地洛患者的血漿B型鈉尿肽水平明顯由于美托洛爾患者，與LVEF增加保持一致，這也說明B型鈉尿肽水平與心力衰竭嚴(yán)重程度之間存在明顯聯(lián)系，可以作為心衰改善情況一個(gè)的有效評(píng)估指標(biāo)。6 min步行距離不僅可以將患者實(shí)際活動(dòng)能力客觀地反映出來，而且這一指標(biāo)具備較高的安全性優(yōu)勢(shì)，可以作為心功能評(píng)價(jià)的一個(gè)客觀指標(biāo)，可以將藥物干預(yù)效果及時(shí)體現(xiàn)出來，為臨床治療提供可靠依據(jù)。據(jù)本次研究結(jié)果顯示，治療之前兩組患者的LVEDD、LVEF、6 min步行距離、BNP比較均無顯著差異，但經(jīng)過藥物治療之后，兩組患者的LVEDD、LVEF、6 min步行距離、BNP等指標(biāo)均得到明顯改善，同時(shí)采用卡維地洛治療的患者改善效果明顯優(yōu)于采用美托洛爾治療的患者，可見卡維地洛在擴(kuò)張性心肌病患者中的應(yīng)用效果更加明顯。

美托洛爾作為第二代β受體阻斷藥物之一，可以阻斷心臟β1受體，減慢心率，降低心輸出量，使心肌耗氧量減少，增加心臟容積，因此該藥物在心血管疾病中應(yīng)用廣泛，但其在擴(kuò)張性心肌病患者治療中的應(yīng)用，效果一般[6]?？ňS地洛可以有效改善擴(kuò)張性心肌病患者的左心室功能，降低BNP濃度，達(dá)到治療的目的[7]?？ňS地洛的藥理作用如下：①該藥物作為第三代β受體阻斷藥物之一，可以非選擇性地阻斷β受體，同時(shí)可以有選擇性地阻斷α1受體[8]。相比于美托洛爾，卡維地洛與β受體之間具有更強(qiáng)的親和力。②該藥物針對(duì)擬交感神經(jīng)無內(nèi)源性活動(dòng)。③該藥物不會(huì)嚴(yán)重影響心率、心臟排血量，因此通常不會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象[9]。④該藥物有抗氧化效果，即便在較高濃度條件下，也可以充分發(fā)揮鈣拮抗作用。同時(shí)，該藥物可以直接清除氧自由基，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，保護(hù)細(xì)胞的完整性[10]。對(duì)卡維地洛的藥理作用進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其可以有效保護(hù)心血管，對(duì)血管擴(kuò)張有促進(jìn)作用，降低全身血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，降低左室壁厚度，強(qiáng)化左室射血功能，進(jìn)而改善心功能[11]。而美托洛爾僅為對(duì)β受體有選擇性阻斷作用，阻斷作用僅針對(duì)β1受體，無氧化效果，因此其單獨(dú)應(yīng)用效果一般。而卡維地洛可以改善患者左心室功能，提高其運(yùn)動(dòng)耐量，因此可以更好臨床效果[12]。另外，與美托洛爾相比，卡維地洛的t1/2較長，患者服用藥物之后，1天的大部分時(shí)間內(nèi)心臟系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性將會(huì)受到抑制作用，使其處于較低狀態(tài)下，使兒茶酚胺對(duì)心肌形成拮抗作用，可以有效改善患者左心室功能，所以在擴(kuò)張性心肌病治療期間，卡維地洛可以作為β受體阻滯劑的首選。據(jù)本次研究結(jié)果顯示，卡維地洛組臨床總有效率為77.08%，美托洛爾組臨床總有效率為56.25%，且卡維地洛組的LVEDD、LVEF、6 min步行距離、BNP均優(yōu)于美托洛爾組，由此可見卡維地洛的應(yīng)用可取得良好臨床效果，值得推廣。

對(duì)擴(kuò)張性心肌病患者行以卡維地洛治療效果比美托洛爾好，長時(shí)間服用卡維地洛可促進(jìn)左室功能改善，使患者生存質(zhì)量得到提升，具有顯著臨床價(jià)值。