楊紹麗，吳文莉，王靜，徐晶

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南　昆明　650000）

隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用于感染性、非感染性呼吸道疾病的診斷、治療，如不明原因的胸腔積液、膿胸、氣胸、胸腔內(nèi)異物等[1]。對于感染性呼吸道疾病，常見的病原體有細菌、病毒、真菌，其中院內(nèi)感染最常見的病原體為克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，且多為耐藥菌，一旦發(fā)生交叉感染，臨床抗感染治療難度極大[2-3]。院外感染常見的病原體為支原體、病毒、軍團菌，由于我國肺結(jié)核的高流行趨勢，結(jié)核桿菌也是一種常見病原體[5-6]。支氣管鏡作為一種介入診療工具，使用過程中可能對呼吸道造成一定損傷，因其材質(zhì)特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細，使用后若清洗消毒不徹底，或?qū)μ厥饣颊呤褂眠^的內(nèi)鏡未進行特殊處理，可能會導(dǎo)致醫(yī)院交叉感染的發(fā)生[4]。三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）熒光檢測作為一種既可以反映被測物體微生物負載量，又可以反映有機物殘留量的技術(shù)，因其方便、快捷的優(yōu)點，已被廣泛運用于食品衛(wèi)生、環(huán)保、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域。本研究采用ATP熒光檢測和濾膜法細菌培養(yǎng)計數(shù)兩種方法對纖維支氣管鏡進行檢測，對比兩種檢測結(jié)果差異，以探討ATP熒光檢測技術(shù)對纖維支氣管鏡清洗消毒效果現(xiàn)場評價的可行性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床材料

1.1.1采樣方法選取本院肺病脾胃病科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡中心三個部門共9支纖維支氣管鏡，隨機抽取“使用期間清洗消毒后”、“保存?zhèn)溆谩?、“使用后未清洗”三種不同保存狀態(tài)的纖支鏡，沖洗其內(nèi)腔面獲得洗脫樣本，再分別利用ATP熒光檢測技術(shù)和濾膜法細菌培養(yǎng)的方法對洗脫樣本進行檢測。纖支鏡清洗消毒流程按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS507-2016進行，采樣依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982-2012中要求進行。

1.1.2采樣部位從活檢口注入采樣溶液沖洗內(nèi)鏡內(nèi)腔面并全量收集，得到樣本。

1.2采樣步驟

1.2.1ATP熒光檢測法采用3M Clean-Trace ATP熒光檢測儀，監(jiān)測工具包括：水質(zhì)采樣棒、連接器、樣品收集杯、50ml無菌注射器和無菌水，采樣方法參照GB15982-2012。檢測過程：①取出冷藏（2～8℃）的采樣棒包裝袋（使用前需讓其在室溫下平衡10 min），持續(xù)按住ATP檢測儀器上的紅色按鈕開機后，使儀器主菜單顯示“測量樣品”，待用；②將內(nèi)鏡末端插入樣品收集杯中，將連接器寬頭連接到導(dǎo)光部；③用注射器吸取40 ml無菌水（無菌水量約為采樣管管腔容積的兩倍），將注射器與連接器進行連接，按下吸引閥門，把無菌水緩慢注入管路（持續(xù)時間約為5～10 s），然后收集到樣品收集杯中（注意內(nèi)鏡末端不要接觸樣品收集杯中的液體樣本）；④拔下注射器，吸入60 ml空氣后再與連接器進行連接，按下吸引閥門，將空氣全部注入管路，以便充分收集采樣液；⑤從包裝袋中取出采樣棒，抽出采樣環(huán)，將其頭部浸入樣液中，并輕輕敲擊采樣環(huán)柄以排出氣泡，此過程中始終確保采樣環(huán)的上領(lǐng)口與液面齊平；⑥將采樣好的采樣環(huán)慢慢插回采樣管，用力向下推壓頂端的紅色手柄使采樣環(huán)徹底插入，激活熒光反應(yīng)；⑦激活后，以45°的幅度迅速振蕩采樣棒至少5 s，以混合底部的反應(yīng)液；⑧打開3M熒光檢測儀的樣品室，將采樣棒插入其中，將蓋子按下至正好卡住，按下“選擇”鍵，數(shù)秒后屏幕會將結(jié)果以“相對光單位（Relative Light Unit，RLU）”顯示出來，讀數(shù)并記錄。

1.2.2實驗室微生物培養(yǎng)法采樣工具包括：由昆明市疾病預(yù)防控制中心配制含相應(yīng)中和劑的液體和采樣瓶、50 ml無菌注射器、酒精燈和標(biāo)記筆。檢測過程：①點燃酒精燈制造無菌環(huán)境，取清洗消毒后的纖維支氣管鏡，用無菌注射器抽取50 ml含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管路，然后將其收集于采樣瓶中（注意內(nèi)鏡末端不要接觸采樣瓶），充分混勻，將樣本瓶做好標(biāo)記后4 h內(nèi)送實驗室；②取樣本液1.0 ml接種平皿，將冷至40～45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 ml，（36±1）℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，測定細菌總數(shù)（CFU/件）；③剩余樣本液在無菌條件下用濾膜（0.45μm）過濾濃縮后，將濾膜接種于凝固的營養(yǎng)瓊脂平板上，置（36±1）℃溫箱培養(yǎng)48 h，測定細菌總數(shù)。由市疾控中心出具相應(yīng)的檢測結(jié)果報告。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1ATP熒光檢測法按3M公司器械產(chǎn)品說明書推薦閾值，軟式內(nèi)鏡腔面≤200 RLU為合格。

1.3.2實驗室微生物培養(yǎng)法依據(jù)GB15982-2012，消毒內(nèi)鏡細菌菌落數(shù)≤20 CFU/件為合格。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法結(jié)果采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究利用ATP熒光檢測與濾膜法細菌總數(shù)測定兩種方法檢測，共獲得樣本各522例。其中，清洗消毒后纖支鏡內(nèi)面樣本各488例，保存?zhèn)溆美w支鏡內(nèi)面樣本各25例，使用后經(jīng)床側(cè)預(yù)處理但未清洗消毒纖支鏡內(nèi)面樣本各9例。濾膜法細菌總數(shù)測定：清洗消毒后488例樣本，不合格6例，保存?zhèn)溆脴颖?5例，不合格0例，總合格率98.83%；使用后經(jīng)床側(cè)預(yù)處理但未清洗消毒樣本9例，不合格6例，不合格率66.67%。ATP熒光檢測法：清洗消毒后488例樣本，不合格8例，保存?zhèn)溆脴颖?5例，不合格0例，總合格率98.44%，使用后經(jīng)床側(cè)預(yù)處理但未清洗消毒樣本9例，不合格9例，不合格率100.00%。兩種方法檢測結(jié)果差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩種檢測方法不同時機檢測結(jié)果Table 1　Results of two detection methods at different times

纖支鏡清洗消毒后ATP熒光檢測不合格的樣本8個，檢測數(shù)值最高為550.00 RLU、最低為225.00 RLU，中值為296.00 RLU；濾膜法細菌總數(shù)測定不合格樣本6個，均為25.00 CFU/件。使用后未清洗纖支鏡內(nèi)面沖洗樣本ATP熒光檢測不合格樣本9個，結(jié)果數(shù)值最高為6822.00 RLU，最低為430.00 RLU，中值為2 930.00 RLU；濾膜法細菌總數(shù)測定不合格樣本6個，最高菌落數(shù)6 300.00 CFU/件，最低菌落數(shù)為530.00 CFU/件，菌落數(shù)中值為5 000.00 CFU/件。濾膜法細菌總數(shù)測定結(jié)果有466個樣本的菌落數(shù)為0 CFU/件，ATP熒光檢測結(jié)果至少為1.00 RLU，但不超過200.00 RLU；其中有36個樣本兩種檢測方法的結(jié)果均不為零，但在允許范圍內(nèi)。從兩種檢測結(jié)果數(shù)值的四分位間距看，ATP熒光檢測結(jié)果波動較大，微生物數(shù)量超標(biāo)的樣本ATP熒光檢測的結(jié)果顯著增高，見表2。

表2　兩種檢測方法不同狀態(tài)不合格樣本檢測結(jié)果Table 2 Test results of unqualified samples in different states of two detection methods

3　討論

有研究對清洗消毒處理不合格的內(nèi)鏡進行細菌培養(yǎng)后，檢出的病原體有銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、真菌、結(jié)核桿菌等[5]。而現(xiàn)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB-15982～2012對纖維支氣管鏡的監(jiān)測僅為3個月1次，細菌總數(shù)檢測所需時間為48 h，耗時長，不及時，滯后性等原因，無法指導(dǎo)現(xiàn)場清洗消毒工作的改進，因此，找到一種快捷、高效、準(zhǔn)確的監(jiān)測方法尤為重要。2016年國家衛(wèi)計委頒布并執(zhí)行的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS 507-2016推薦可采用ATP生物熒光測定等方法對內(nèi)鏡的清洗質(zhì)量進行評價。本研究結(jié)果顯示：纖維支氣管鏡清洗消毒后的腔面，濾膜法細菌培養(yǎng)計數(shù)和ATP檢測合格率分別為98.83%和98.44%，與有學(xué)者報道經(jīng)規(guī)范、集中清洗消毒的纖維支氣管鏡合格率為98.75%～99.08%[6]的結(jié)果相近。經(jīng)卡方檢驗，兩種檢測方法的樣本合格率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，ATP熒光檢測可作為一種有效的快速檢測方法，對于纖維支氣管鏡清洗消毒效果的現(xiàn)場評價具有一定的應(yīng)用價值，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[7]。同時，我們還從兩種檢測不合格樣本四分位間距進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)不合格樣本使用ATP檢測結(jié)果波動較大，有學(xué)者認(rèn)為，可能是受到其他有機物或體細胞ATP的影響[8]，也可能是因為不同微生物的ATP含量不同所致[9]，但都從另一個側(cè)面說明ATP檢測靈敏度較高。當(dāng)然，ATP的檢測方法也有不足之處，例如：當(dāng)檢測結(jié)果不合格時不能甄別病原菌種類，不能鑒定該細菌的耐藥性；使用ATP檢測時，室內(nèi)溫度、樣本中的微生物量過低或過高均會影響檢測結(jié)果，需要根據(jù)檢測目的選擇不同靈敏度的檢測儀器[10]。此外，目前關(guān)于該檢測技術(shù)的采樣方法、閾值判斷標(biāo)準(zhǔn)等尚無權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)或指南，需要進一步進行探索。