彭亮，劉日光

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州　貴陽(yáng)　550001）

浮肩損傷（FSI）是一種少見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)帶損傷，占全身骨折0.1%[1]，在高能量外力作用下導(dǎo)致同側(cè)肩胛頸及鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)盂與肩胛體完全失去骨性連接，即肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（SSSC）[2]的雙重?fù)p傷，見(jiàn)圖1。因目前對(duì)該類骨折仍無(wú)統(tǒng)一系統(tǒng)分型，加大了臨床對(duì)該類病例統(tǒng)計(jì)治療效果及對(duì)比的難度，導(dǎo)致目前對(duì)于浮肩損傷治療方式仍有爭(zhēng)議。本文通過(guò)分析現(xiàn)有肩部骨折分型，嘗試總結(jié)更準(zhǔn)確的分型，達(dá)到能針對(duì)不同類型采取有效治療方法的目的。并結(jié)合貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科2011年6月～2016年1月收治的 14例浮肩損傷，分別按 Wong分型[3]、Miller[4]、Jan Friederich[5]和筆者分型進(jìn)行分類，對(duì)比采取治療方式。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組浮肩損傷14例作為研究對(duì)象，均采取手術(shù)治療，年齡19～59歲，平均年齡44歲。傷后均行X線及3D-CT檢查，骨折移位程度2～30 mm，平均15.8 mm。擇期手術(shù)治療，傷后至完成內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間9～30 d，平均15 d。

圖1　上肩胛懸吊復(fù)合體機(jī)制4條路徑Figure.1　4 paths of SSSC

1.2骨折分類本組14例Wong分型Ⅰ-B型肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨或肩峰骨折10例，Ⅱ型1例，Ⅲ-A型3例。肩胛頸按Miller肩胛骨骨折分型：Ⅱ-A型8例；Ⅱ-B型6例。Jan Friederich分型C1型8例，C2型4例；C3型2例。

總結(jié)各類分型，通過(guò)骨折穩(wěn)定性[6-7]，骨折形態(tài)，骨折伴韌帶損傷分為4類。A類：肩胛頸骨折無(wú)移位或移位較小且無(wú)韌帶損傷，及移位＜1 cm，肩胛盂前后成角移位＜40°，向下成角＜20°；B類：肩胛頸骨折任意方向移位≥1 cm；C類：肩胛盂前后成角移位≥40°；D類：肩胛盂向下成角移位≥20°。A1肩胛解剖頸骨折，骨折無(wú)移位；A2肩胛外科頸骨折，骨折無(wú)移位。B1肩胛解剖頸骨折，骨折移位≥1 cm；B2肩胛外科頸骨折，骨折移位≥1 cm。C1肩胛解剖頸骨折，肩胛盂前后成角移位≥40°；C2肩胛外科頸骨折，肩胛盂成前后角移位≥40°。D1肩胛解剖頸骨折，肩胛盂向下成角移位≥20°；D2肩胛外科頸骨折，肩胛盂向下成角移位≥20°。每型下再細(xì)分a.鎖骨中段骨折；b.鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)三度脫位伴喙突骨折或喙肩韌帶斷裂；c.肩峰骨折伴喙突骨折或喙肩和喙鎖韌帶斷裂；d.喙突骨折移位≥5mm。本組14例Ⅰ-A-1型2例，Ⅰ-A-2型1例，Ⅰ-B-1型3例，Ⅰ-B-3型1例，Ⅰ-C-3型1例，Ⅰ-D-1型1例，Ⅱ-A-1型2例，Ⅱ-B-3型1例，Ⅱ-C-1型2例，見(jiàn)圖2。

圖2　浮肩損傷分型Figure.2　Classification of Floating shoulder injury

1.3治療方式本組Ⅰ-A型和Ⅱ-A型5例均行單獨(dú)鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于B、C、D類需鎖骨及肩胛骨聯(lián)合固定，Ⅰ-B、Ⅰ-C、Ⅰ-D可行肩胛骨外側(cè)緣至關(guān)節(jié)盂后緣單鋼板固定，該組這三類中共6例，均按該手術(shù)方案。Ⅱ-B、Ⅱ-C、Ⅱ-D可行肩胛骨外側(cè)及肩胛岡雙鋼板內(nèi)固定，該組三類中有3例。鎖骨中段骨折均行鋼板螺釘內(nèi)固定，鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用鎖骨鉤鋼板，肩峰骨折采取鋼板或螺釘內(nèi)固定。

2　結(jié)果

本組14例術(shù)后均痊愈出院，內(nèi)固定手術(shù)切口一期愈合，均無(wú)傷口感染，隨訪調(diào)查12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。4～7個(gè)月骨折均愈合，平均時(shí)間5個(gè)月。術(shù)后1年根據(jù)Herscovici功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組治療效果：優(yōu)6例，良4例，可3例，差1例。評(píng)定功能恢復(fù)優(yōu)良率為71.4%，取得較滿意結(jié)果，見(jiàn)圖3。

圖3　浮肩損傷病例術(shù)前術(shù)后對(duì)比Figure.3　Comparisonoffloatingshoulderinjurybeforeandafter operation

3　討論

典型病例分析典型病例1：女性，19歲，車禍傷，診斷：“左側(cè)鎖骨及肩胛骨骨折”。Miller肩胛骨骨折分型Ⅱ-B級(jí)；Jan Friederich分型C2型；筆者分型為D1ac型。術(shù)后12 d行“左側(cè)鎖骨、肩胛骨頸部及肩峰骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。2年后取出內(nèi)固定后查體：左肩關(guān)節(jié)可前舉上抬150°，內(nèi)外旋功能基本正常，疼痛感輕。見(jiàn)圖4、5、6。

圖4　術(shù)后1周　Figure.4　1 week after operation

圖5　術(shù)后6月Figure.5　6 months after operation

圖6　術(shù)后1年取出內(nèi)固定物Figure.6　1 year after operation

典型病例2：男性，59歲，車禍傷。診斷：①開放性顱腦損傷：a.顱底骨折；b.腦脊液耳漏；②右鎖骨骨折；③右肩胛骨骨折。Miller肩胛骨骨折分型Ⅱ-B型，Jan Friederich分型C1型。筆者分型為B1a型。傷后14 d行“右鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。最后右肩關(guān)節(jié)前舉上抬170°，后伸20°，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)基本正常，其平舉外旋時(shí)右肩部疼痛，見(jiàn)圖7、8、9、10。

圖7　術(shù)前X線Figure.7　Preoperative X-ray

圖8　術(shù)前3D-CTFigure.8　Preoperative 3D-CT

圖9　術(shù)后1周Figure.9　1 week after operation

圖10　術(shù)后6個(gè)月Figure.10　6 months after operation

典型病例3：男性47歲，重物砸傷。診斷：①右鎖骨中遠(yuǎn)端骨折；②右側(cè)肩胛骨骨折；③閉合性胸部損傷：a.右側(cè)氣胸（肺組織壓縮約60%）；b.右下肺感染病挫傷；c.右側(cè)胸部挫傷；d.右側(cè)第3、4肋骨骨折。Miller肩胛骨骨折分型Ⅱ-A級(jí)，Jan Friederich分型C3型。筆者分型為A2a型。傷后11 d行“右鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。最后右肩前舉上抬約160°，后伸10°，內(nèi)外旋稍受限，平舉及上舉時(shí)右肩疼痛感，見(jiàn)圖11、12、13。

圖11　術(shù)前3D-CTFigure.11　Preoperative 3D-CT

圖12　術(shù)后1周　Figure.12　1weekafteroperation

圖13　術(shù)后6個(gè)月Figure.13　6monthsafteroperation

現(xiàn)定義肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（SSSC）是由鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)和韌帶、肩峰、關(guān)節(jié)盂、肩胛頸、喙突、喙肩韌帶和喙鎖韌帶組成的環(huán)行結(jié)構(gòu)，復(fù)合體分成3個(gè)部分[8]：①喙突-喙鎖韌帶-鎖骨連接體；②喙突-肩胛盂上1/3-肩峰聯(lián)合體；③肩峰-肩鎖關(guān)節(jié)-鎖骨外1/3連接體?；竟δ苁潜３稚现托乩睦喂踢B接，上緣支撐為鎖骨中段，下緣支撐為肩胛骨的外側(cè)緣。漂浮肩損傷及SSSC的雙重?fù)p傷?；竟δ苁潜３稚现托乩睦喂踢B接，上緣支撐為鎖骨中段，下緣支撐為肩胛骨的外側(cè)緣。浮肩損傷及SSSC的雙重?fù)p傷。有學(xué)者[1]認(rèn)為單純鎖骨中段骨折及肩胛頸骨折僅為SSSC雙重?fù)p傷的一種類型，為穩(wěn)定型浮肩損傷，對(duì)于明顯移位的浮肩損傷多伴有喙突、肩峰或韌帶損傷，才屬于不穩(wěn)定浮肩損傷。根據(jù)肩胛骨解剖及生物力學(xué)[9]，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是由兩部分組成，懸吊部分和支撐部分，懸吊部分是由肩胛頸-喙突-喙鎖韌帶及喙肩韌帶-肩鎖韌帶-鎖骨中遠(yuǎn)端及肩峰-肩胛頸部，鎖骨懸吊上提，通過(guò)肩峰、喙突及韌帶作用肩胛頸部，發(fā)揮固定作用，支撐部分由一個(gè)類直角三角構(gòu)成，發(fā)揮向上支撐力，上緣為肩胛骨頸及關(guān)節(jié)盂上部構(gòu)成，外側(cè)緣由肩胛頸下緣及關(guān)節(jié)盂下部構(gòu)成，內(nèi)側(cè)緣肩胛頸構(gòu)成，肩胛頸通過(guò)肩胛體骨性連接傳導(dǎo)受力支撐上肢，所以當(dāng)肩胛頸完全骨折時(shí)首先破壞是支撐部分，懸吊部分完整，肩關(guān)節(jié)還處于相對(duì)穩(wěn)定，如同時(shí)喙突骨折或喙鎖韌帶、肩鎖韌帶斷裂，鎖骨仍然可通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、肩胛頸作用關(guān)節(jié)盂，發(fā)揮懸吊作用，同理如鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰骨折，鎖骨也能通過(guò)喙鎖韌帶及喙突作用關(guān)節(jié)盂，發(fā)揮部分懸吊作用。

肩胛頸完全骨折是浮肩損傷的必要條件，首先考慮將所有穩(wěn)定肩胛頸骨折分為A型，不穩(wěn)定根據(jù)肩胛盂移位方向分為B、C、D，大致描述骨折形態(tài)。其次根據(jù)肩胛頸骨折部位分為解剖頸骨折和外科頸骨折，對(duì)于穩(wěn)定的A型肩胛骨骨折可不固定，僅固定鎖骨[10-11]。對(duì)于不穩(wěn)定的肩胛骨骨折需手術(shù)內(nèi)固定，肩胛外科頸骨折盡量雙鋼板固定[12-14]，但因?yàn)榻馄暑i與外科頸骨折遠(yuǎn)端骨塊大小不同，對(duì)于解剖頸骨折空間不足，所以多只能選用單鋼板固定。最后根據(jù)鎖骨骨折及肩峰骨折位置分為1、2、3、4，同時(shí)考慮喙突及韌帶損傷情況，1類可行鎖骨中斷骨折內(nèi)固定，2類鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ以上脫位行鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板固定，3類肩峰骨折鋼板內(nèi)固定，4類喙突移位5 mm以上需空心釘固定。該分類基于SSSC理論基礎(chǔ)，同時(shí)考慮到喙突、肩峰、鎖骨骨折位置和肩胛骨骨折位置及形態(tài)，還評(píng)價(jià)骨折穩(wěn)定性，分類準(zhǔn)確性提高，對(duì)于浮肩損傷治療及手術(shù)方式有一定指導(dǎo)作用，但無(wú)法評(píng)估患者愈后及關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。該分型主要在形態(tài)上僅針對(duì)肩胛頸及鎖骨骨折，臨床浮肩損傷多為高能量傷，同時(shí)多伴有肩胛盂、肩胛體等其他部位骨折，甚至粉碎性肩胛骨骨折，這類骨折可按肩胛骨骨折分類治療。

浮肩損傷是一種較為少見(jiàn)高能量損傷，結(jié)合SSSC理論，浮肩損傷發(fā)生在肩胛頸完全骨折破壞支撐作用基礎(chǔ)上，伴有以下四種情況時(shí)懸吊作用消失，①鎖骨中段骨折；②鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴喙突骨折或喙肩和喙鎖韌帶斷裂；③肩鎖關(guān)節(jié)三度脫位伴喙突骨折或喙肩韌帶斷裂；④肩峰骨折伴喙突骨折或喙肩和喙鎖韌帶斷裂。通過(guò)X線可明確診斷，3D-CT可獲得完整骨折形態(tài)及周圍組織關(guān)系，充分了解骨折類型是選擇治療基礎(chǔ)。對(duì)于年輕患者不穩(wěn)定骨折應(yīng)采取積極手術(shù)治療，最大可能恢復(fù)和改善患肢功能。對(duì)于穩(wěn)定的浮肩損傷可采取單純鎖骨固定，如骨折不穩(wěn)定需聯(lián)合肩胛頸同時(shí)固定[15]。目前浮肩分型多將肩胛頸及鎖骨骨折分開，通過(guò)嘗試將兩者骨折一起歸納，總結(jié)一種分型方法，區(qū)分穩(wěn)定不穩(wěn)定骨折，并明確骨折位置，通過(guò)骨折的形態(tài)選擇更為合適的治療方案。