吳志瑛，章桂嬌，夏婷

（1.南昌三三四醫(yī)院腫瘤科，江西　南昌　330000；2.中國(guó)人民解放軍九四醫(yī)院腫瘤科，江西　南昌　330000）

原發(fā)性肝癌是臨床最為常見的惡性腫瘤類型之一，患者發(fā)病過程較為隱匿，易被患者忽視，多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)期。當(dāng)前放射治療和介入治療已經(jīng)成為臨床治療中晚期肝癌最為有效的方法，臨床運(yùn)用較為廣泛[1]。當(dāng)前臨床使用立體定向放射治療和肝動(dòng)脈栓塞化療治療肝癌的研究較多，但對(duì)于兩者聯(lián)合治療中晚期肝癌的研究較少。在此背景下，本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)2014年1月～2017年1月30例中晚期肝癌患者實(shí)施了立體定向放射治療聯(lián)合介入治療，以了解治療方案對(duì)患者局部控制率、生存期、生活質(zhì)量及毒副反應(yīng)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇本院及合作單位2014年1月～2017年1月診治的60例中晚期肝癌患者，按隨機(jī)數(shù)表分組：?jiǎn)渭兘M（n=30）、聯(lián)合組（n=30）。單純組患者男25例，女5例；患者年齡28～84歲，平均（60.2±9.5）歲；腫瘤直徑 0.5～4.3 cm，平均（2.3±1.5）cm；病程3個(gè)月～4年，平均（2.1±1.2）年；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)8例；聯(lián)合組患者男26例，女4例；患者年齡30～80歲，平均（60.3±9.6）歲；腫瘤直徑0.5～4.3 cm，平均（2.4±1.5）cm；病程3個(gè)月～4年，平均（2.2±1.2）年；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)25例，B級(jí)5例。單純組與聯(lián)合組患者臨床資料獨(dú)立樣本檢測(cè)結(jié)果符合對(duì)比研究標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究?jī)?nèi)容。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施臨床檢查、肝臟影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（AFP）、活體病理檢查等確診為中晚期肝癌患者；年齡≥18歲患者；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月患者；卡氏評(píng)分（KPS）≥60分患者；Child-Pugh分級(jí)A-B級(jí)患者；自愿簽署知情同意書患者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)實(shí)施手術(shù)治療患者；其他惡性腫瘤疾病患者；嚴(yán)重臟器合并癥及并發(fā)癥患者；妊娠、哺乳患者；治療過程配合度不高患者。

1.2方法單純組實(shí)施單純立體定向放射治療，用深圳奧沃公司生產(chǎn)的OUR-QGD型立體定向伽瑪射線治療系統(tǒng)實(shí)施治療，指導(dǎo)患者仰臥在負(fù)壓袋上，上舉雙臂，將負(fù)壓袋抽真空，在軀體上固定，對(duì)肝臟病灶范圍使用定位架覆蓋，使用旋CT增強(qiáng)掃描輔助標(biāo)記患者病灶區(qū)域，行體表及體模標(biāo)記。在治療計(jì)劃系統(tǒng)中輸入圖像資料及數(shù)據(jù)，行三維立體重建，對(duì)臨床靶區(qū)、計(jì)劃靶區(qū)、腫瘤靶區(qū)及靶區(qū)靶點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)患者實(shí)際狀況調(diào)整及優(yōu)化劑量分布。計(jì)劃靶區(qū)用50%～70%劑量包繞，劑量3.0～5.0 Gy/次，治療次數(shù)：8～13次，總放射劑量30～50Gy，1次/d，連續(xù)治療5d后休息2d。

聯(lián)合組實(shí)施立體定向放射治療聯(lián)合介入治療，先實(shí)施肝動(dòng)脈栓塞化療，行Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈插管，直至患者肝左右肝動(dòng)脈或固有動(dòng)脈，路上照影檢查置管狀況，將導(dǎo)管選擇性插至腫瘤供血?jiǎng)用}近腫瘤部位，并注入800～1 000 mg/次氟尿嘧啶（蕪湖先聲中人藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030345）+40～60 mg/m2順鉑（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023461）灌注，使用40～60 mg/m2表柔比星（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990279）+10～20 ml超液化碘油（武漢中聯(lián)集團(tuán)四藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021585）混勻后實(shí)施肝動(dòng)脈栓塞。連續(xù)治療1～2次后休息1個(gè)月，再實(shí)施立體定向放射治療。

1.3觀察指標(biāo)①對(duì)比不同方案下患者治療3個(gè)月后腫瘤局部控制率狀況。按實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為CR、PR、PD、SD四項(xiàng)[8]。CR+PR+PD表示局部控制。②對(duì)比不同方案下患者3個(gè)月后生活質(zhì)量狀況。用SF-36評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分高低與生活質(zhì)量高低正相關(guān)。③對(duì)比不同方案下患者毒副反應(yīng)（消化道反應(yīng)、發(fā)熱、皮膚損傷、骨髓抑制、肝腎功能異常）狀況。④對(duì)比不同方案下患者1年生存率狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同方案下患者治療3個(gè)月后腫瘤局部控制率狀況分析聯(lián)合組治療3個(gè)月后CR10例，PR16例，PD9例，SD5例；單純組分別為：7例，10例，10例，13例。聯(lián)合組治療3個(gè)月后腫瘤局部控制率87.5%較單純組67.5%明顯升高（χ2=4.588，P=0.032）。

2.2不同方案下患者3個(gè)月后生活質(zhì)量狀況分析聯(lián)合組患者治療3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分較單純組更高（P＜0.05），見表1。

2.3不同方案下患者毒副反應(yīng)分析聯(lián)合組出現(xiàn)毒副反應(yīng)25例，單純組23例。聯(lián)合組毒副反應(yīng)發(fā)生率62.5%與單純組57.5%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.208，P=0.648）。

2.4不同方案下患者1年生存率狀況聯(lián)合組1年生存35例，單純組22例。聯(lián)合組1年生存率87.5%較單純組55.0%明顯升高（χ2=10.313，P=0.001）。

表1　不同方案下患者3個(gè)月后生活質(zhì)量狀況分析（x±s，分）Table 1　The quality of life of patients in different programs after 3 months(x±s,points)

3　討論

放療和介入治療在肝癌中研究較多。但傳統(tǒng)放射治療時(shí)對(duì)患者機(jī)體耐受性要求較高，為減輕周邊組織損傷引起的不良反應(yīng)，常需限制腫瘤劑量，影響放療效果。立體定向放射治療是在傳統(tǒng)放療基礎(chǔ)上形成的新型放療方式，有效改善傳統(tǒng)放療的安全性問題，可促進(jìn)局部病灶獲得準(zhǔn)確高劑量照射，并有效降低周邊組織損傷，減輕不良反應(yīng)[3-4]。楊有文[5]等人的研究中立體定向放射治療總有效率為68.00%。單純肝動(dòng)脈栓塞化療是臨床常用肝癌介入治療方案，臨床實(shí)踐結(jié)果顯示，實(shí)施單純肝動(dòng)脈栓塞化療難以促進(jìn)腫瘤完全壞死，患者近期效果良好，但遠(yuǎn)期效果不佳。張學(xué)成等[6]人的研究中介入化療后患者兩年局部控制率僅為32.8%。

本研究中聯(lián)合組3個(gè)月后腫瘤局部控制率、生活質(zhì)量評(píng)分、1年生存率均高于單純組，說明兩者聯(lián)合可產(chǎn)生互補(bǔ)效果：①介入治療中應(yīng)用化療藥物可對(duì)放療產(chǎn)生增敏作用；②介入治療后可縮小腫瘤，減少放療范圍，減少正常肝組織損傷；③放療可殺死介入治療后殘存癌細(xì)胞，尤其是對(duì)腫瘤邊緣區(qū)由門靜脈血供、氧合較好的癌細(xì)胞，放射治療的效果更強(qiáng)，可改善患者遠(yuǎn)期效果，提升患者生活質(zhì)量[7-10]。但介入治療和立體定向放射治療均會(huì)增加肝臟毒性，本研究中兩組毒副作用對(duì)比無差異，說明兩者聯(lián)合應(yīng)用安全性高。

綜上所述，中晚期肝癌患者實(shí)施立體定向放射治療聯(lián)合介入治療可達(dá)到良好的遠(yuǎn)近期療效，且可改善患者生活質(zhì)量，運(yùn)用社會(huì)效益高，但應(yīng)用過程中仍需預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。