王楊周，高艷芳，成亞東，王愛文，董鵬剛

（1.長治市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西　長治　046000；2.長治市人民醫(yī)院普外科，山西　長治　046000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種急腹癥，其起病急，并發(fā)癥多，病情重，死亡率高。臨床常見的致死原因為腸道菌群易位、內(nèi)毒素血癥及感染的“二次打擊”[1-2]。大量研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可以通過維護腸黏膜屏障的完整性，防止細菌易位，從而減少感染及胰腺壞死發(fā)生率[3-4]。益生菌制劑可以抑制腸道內(nèi)致病菌生長，促進腸道蠕動，促進腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)[5]。本研究就腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療對重癥急性胰腺炎患者感染發(fā)生率的影響做進一步探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年11月～2017年11月在長治市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及普外科就診的SAP病例共62例為研究對象，按照隨機數(shù)據(jù)表法隨機分為研究組（使用益生菌制劑）及對照組（未使用益生菌制劑），每組各31例，試驗過程中剔除5例患者，其中3例放棄治療，2例生存時間小于7 d。最終研究組共納入病例28例，對照組29例。

1.2納入標準診斷標準為2012年亞特蘭大標準，急性胰腺炎的診斷需符合以下三個特征中的兩個：①腹痛符合急性胰腺炎特征（急性持續(xù)、嚴重的上腹部疼痛常向背部放射）；②血清脂肪酶活性（或淀粉酶活性）至少大于正常值上限3倍；③增強CT（CECT）、MRI（相對較少使用）或腹部超聲發(fā)現(xiàn)有急性胰腺炎的特征性改變。分型符合重癥急性胰腺炎標準：持續(xù)存在的（＞48 h）器官衰竭和/或死亡?；颊咄獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.3方法入院后兩組均給予補充血容量、糾正電解質(zhì)酸堿紊亂、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染治療等綜合治療，兩組患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間均為入院24～72 h內(nèi)，采用鼻胃管營養(yǎng)泵勻速泵入，初始泵注速度為20～30 ml/h，3～5 d后過渡至90～120 ml/h。研究組患者在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上同時胃管注入益生菌（雙歧三聯(lián)活菌膠囊，0.63 g/次，3次/d，貝飛達，國藥準字69390S591），持續(xù)14 d。

1.4觀察指標記錄患者一般資料，APACHEⅡ評分，RANSON評分；記錄感染發(fā)生率（肺部感染、血行感染、胰周感染、腹腔感染）、感染發(fā)生時間、體溫正常時間、ICU住院日、住院病死率等臨床指標。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組基礎(chǔ)資料比較兩組的年齡、性別比、APACHEⅡ評分、RANSON評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩組基礎(chǔ)資料比較Table 1　Comparison of two groups of basic data

2.2兩組感染指標的比較研究組感染發(fā)生率（χ2=5.62；P＜0.05）明顯小于對照組，體溫正常時間（3.51±2.37）d明顯小于對照組（12.93±6.21）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中研究組肺部感染3例、血行感染3例、胰周膿腫1例、腹腔感染1例，對照組肺部感染7例、血行感染5例、胰周膿腫3例、腹腔感染5例，比較其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。感染發(fā)生時間、ICU住院日、住院病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。死亡原因為感染、消化道出血、多器官功能障礙綜合征，見表2。

表2　兩組感染指標比較Table 2　Comparison of two groups of infection indicators

3　討論

胃腸道是人體最大的免疫器官，腸黏膜淋巴組織及腸道內(nèi)漿細胞分泌型抗體SIgA對毒素、病毒有中和作用，同時可以直接作用于細菌，以及通過C3旁路途徑激活補體系統(tǒng)，起到協(xié)同抗菌的作用[6]。人體的消化道菌群是由多種細菌、酵母菌、病毒和寄生蟲組成的復(fù)雜的、微生物與消化道黏膜之間相互制約，相互依存，構(gòu)成的一個巨大而復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)[7]，當這個生態(tài)系統(tǒng)處于平衡時，這些微生物與宿主形成共生關(guān)系，參與宿主的能量代謝、免疫反應(yīng)以及胃腸道屏障形成。這種平衡容易受到如飲食、氣候、年齡、藥物應(yīng)用、疾病和生活方式等多方面的影響[8]。

SAP的全身炎癥反應(yīng)及免疫抑制常早期即引起胃腸功能衰竭[9]，導(dǎo)致機體免疫平衡紊亂?？股氐氖褂酶M一步加重菌群失衡，之后腸道細菌易位的機率大大增加，容易引發(fā)全身性感染［10］，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可維護腸道黏膜屏障的完整性，利于胃腸道功能恢復(fù)，減少感染的發(fā)生[11]。同時，有研究表明[12-13],益生菌作為微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸道黏膜表面微生物或酶的平衡，改善患者胃腸功能，促進機體免疫機能的恢復(fù)，降低腸黏膜通透性，減少感染發(fā)生[14-17]。本研究中，研究組感染發(fā)生率明顯小于對照組（21.4 vs 51.7%；χ2=5.62；P＜0.05），體溫恢復(fù)正常時間明顯小于對照組[（3.51±2.37）d vs（12.93±6.21）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療可以減少感染的發(fā)生率，與以上研究結(jié)果一致。本研究中死亡病例共8例，其死亡原因的主要為感染（4例），其次為消化道出血（1例）、多器官功能障礙綜合征（2例）、其他（1例）。局部感染率、住ICU時間及住院病死率研究組均較對照組降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于樣本量較少導(dǎo)致，后續(xù)研究中繼續(xù)擴大樣本量，收集更多相關(guān)指標作比較或許可得出更具說服力的結(jié)果。

綜上所述，SAP患者的常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，加用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌制劑，可明顯降低感染發(fā)生率，同時未見明顯不良并發(fā)癥增加。鑒于感染仍為SAP患者死亡的重要原因，益生菌作為一種低成本、易操作、副作用少的輔助治療，應(yīng)引起臨床工作者的進一步重視。