吳振東，胡惠良，許瑤，劉凱

（張家港市第一人民醫(yī)院/蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院介入科，江蘇　張家港　215600）

近年來糖尿病的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)逐年上升和年輕化趨勢，這與我國居民對糖尿病預(yù)防知識的認知不足、日常飲食和運動習(xí)慣的改變以及老齡化社會進程的加劇等皆有相關(guān)性[1]。糖尿病作為全球性的慢性代謝性疾病，其早期雖然臨床并發(fā)癥并不顯著，但隨著病程的延長、病情的加劇，導(dǎo)致患者的身心健康受到嚴重影響，其中發(fā)生率和致殘率較高的便是糖尿病足，嚴重者甚至必須截肢[2]。為進一步提高臨床糖尿病足的治療效果，本科室于2017年1月～2017年12月開展了糖尿病足介入治療效果的臨床觀察，并取得了較為滿意的成果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2017年1月～2017年12月本院收治的60例糖尿病足患者作為研究對象，年齡37～68歲，納入標(biāo)準：①有明確糖尿病史，且均為2型糖尿病患者；②入院就診時患者主述下患肢發(fā)涼或發(fā)熱、肢體麻木、間歇性跛行、夜間靜息痛及針刺痛明顯，查體可見小腿或足背、足趾、足底不同程度紫紺、潰瘍、化膿并感染；③臨床均行下肢彩色多普勒超聲、血管造影檢查，均證實存在血管病變，符合臨床糖尿病足診斷標(biāo)準[3]；④均被告知本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①年齡＞70歲高齡患者；②肝腎功能異常、心功能不全、凝血功能障礙、出血傾向及合并嚴重高血糖、高血壓、高血脂等慢性基礎(chǔ)疾患者；③造影劑過敏、急性腦出血期或6個月內(nèi)有心肌梗死、腦梗死病史患者；④下肢急性感染、拒絕接受介入治療患者。采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，各30例，其中對照組患者中男23例，女7例，平均年齡（60.83±4.21）歲，糖尿病平均病程（8.67±2.65）年，糖尿足病程4～16個月，平均病程（9.51±1.23）個月，平均吸煙史（14.73±3.50）年，平均BMI（25.91±1.52）kg/m2，Wagner分級：0級12例，1級10例，2級6例，3級2例；觀察組患者中男20例，女10例，平均年齡（61.06±4.11）歲，糖尿病平均病程（8.93±2.60）年，糖尿足病程3～15個月，平均病程（9.73±1.17）個月 ，平均吸煙史（15.02±3.35）年 ，平均 BMI（25.54±1.50）kg/m2，Wagner分級：0級10例，1級11例，2級7例，3級2例。兩組患者在以上一般資料差異上均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方法對照組患者均給予臨床常規(guī)治療，具體包括，①藥物治療：所有患者均給予胰島素強化及泵治療以控制空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）分別在6～8mmol/L、8～10 mmol/L；另給予酚妥拉明、硝苯地平以控制血壓＜130/85 mmHg；靜脈滴注前列地爾、銀杏二帖內(nèi)酯葡胺以抑制血小板聚集、降低血凝、改善微循環(huán)、促進血管再通、修復(fù)受損內(nèi)皮細胞；取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)以選擇合適抗生素進行感染治療，同時補充維生素C和維生素E等藥物。②創(chuàng)面處理：充分暴露患肢并將其抬高，采用生理鹽水及雙氧水對創(chuàng)面進行多次沖洗，清除壞死組織直至顯露新鮮肉芽組織，操作時注意避開主要血管；操作完成后取生理鹽水、抗生素、胰島素、654-2等混合滴于患處，同時外敷同步浸濕紗布。③物理治療：為了改善患者局部血液循環(huán)，促進其神經(jīng)感覺功能恢復(fù)及創(chuàng)面愈合、減輕疼痛，臨床可采用北京安諾神經(jīng)治療儀進行治療，每次15～30 min，2次/d。

觀察組患者均在對照組的基礎(chǔ)上另給予介入治療：患者取仰臥位，對其雙側(cè)腹股溝區(qū)域進行常規(guī)消毒，局麻后于Siemens DSA血管造影機透析下采用seldinger技術(shù)逆行穿刺健側(cè)股動脈，置入5F或6F導(dǎo)管鞘，肝素化處理后分別將5F導(dǎo)管送至腹主動脈、股動脈及腘動脈行造影檢查，仔細觀察患側(cè)肢骼總動脈、骼外動脈、骼動脈、股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈等病變情況，如病變范圍、病變位置及病變程度等，觀察造影劑流速，明確病變部位，測量病變長度和狹窄度。取直徑4～6 mm適合球囊，于8～10 atm壓力下行球囊擴張術(shù)，擴張時間≤60 s/次，行造影復(fù)查確認擴張效果，如效果不理想可連續(xù)擴張或于患肢髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)遠處置放支架處理。球囊擴張術(shù)后對穿刺處常規(guī)沙袋加壓48 h以上，同時給藥尿激酶溶栓治療48 h+低分子肝素抗凝治療7 d+阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療7 d。

兩組患者治療期間均應(yīng)密切監(jiān)測患者病情發(fā)展及變化情況，定時觀察患肢皮膚顏色、皮膚溫度、潰瘍面積變化及液體滲出情況。

1.3觀察指標(biāo)①采用多普勒超聲測量并監(jiān)測兩組患者治療前、后足背動脈內(nèi)徑及血流速度，記錄兩組治療后患側(cè)踝動脈收縮壓最高值、肱動脈收縮壓最高值及經(jīng)皮氧分壓（TcPO2），計算踝肱指數(shù)（ABI），即ABI=患側(cè)踝動脈收縮壓最高值/肱動脈收縮壓最高值。其中ABI正常參考值為1.0～1.4，如小于0.9提示下肢動脈明顯狹窄，輕度缺血，小于0.5提示下肢動脈嚴重狹窄，中度缺血，小于0.3分提示下肢動脈堵塞、嚴重缺血且存在壞疽可能，另大于1.3則提示患者存在下肢動脈鈣化；TcPO2正常參考值為40 mmHg以上，如小于30 mmHg提示周邊血液供應(yīng)不足，易發(fā)生潰瘍或已發(fā)生潰瘍，小于20 mmHg提示現(xiàn)有潰瘍創(chuàng)面愈合困難。②臨床療效[4]：觀察兩組患者治療后創(chuàng)面潰瘍顏色、深度變化及肉芽組織生長情況，測量潰瘍面積，計算創(chuàng)面愈合比例，評價兩組臨床治療效果：其中以治療后患者臨床癥狀、體征消失，患肢創(chuàng)面干燥，紅腫消失，有新生肉芽組織長出，創(chuàng)面愈合程度＞80%視為顯效；以治療后患者臨床癥狀、體征改善明顯，患肢創(chuàng)面部分干燥，感染部位輕微紅腫，炎性滲出物明顯減少，創(chuàng)面愈合程度＞40%但不足80%視為有效；以治療后患者臨床癥狀、體征未有變化或改善不明顯，甚至惡化，患肢創(chuàng)面未見干燥，局部紅腫明顯，仍有大量炎性滲出物，創(chuàng)面愈合程度不足40%，已出現(xiàn)組織壞死，甚至需要截肢處理視為無效。臨床總有效率=（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0版軟件對本次研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后ABI、TcPO2檢查結(jié)果比較觀察組治療后左、右側(cè)ABI、TcPO2指標(biāo)均較治療前明顯改善，且治療后均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組治療前后ABI、TcPO2檢查結(jié)果比較（x±s）Table 1　Comparison ofABI and TcPO2results between two groups before and after treatment(x±s)

2.2兩組治療后足背動脈內(nèi)徑及血流速度比較觀察組治療后左、右足背動脈內(nèi)徑及血流速度均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組臨床療效比較觀察組臨床顯效率、總有效率分別為70.00%、96.67%，均明顯高于對照組的40.00%、73.33%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3　討論

糖尿病的發(fā)病機制在于機體胰島細胞的功能異常，從而導(dǎo)致血液中胰島素分泌出現(xiàn)異常，致使血糖無法及時分解；長期高血糖不僅會導(dǎo)致代謝功能異常，還會使其他正常器官、組織發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)并導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損傷[5-6]。其中糖尿病患者合并神經(jīng)病變后，會引起末梢血管發(fā)生不同程度的損傷，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)感染、潰瘍等，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸如靜息痛、間歇性跛行甚至壞疽，嚴重者需要截肢甚至死亡[7]。目前臨床對于糖尿病足的治療多采取藥物保守治療，雖然控制血糖、改善血液循環(huán)以及抗炎等治療方案屬于對癥治療[8]，但是見效緩慢，頗受詬病。

表2　兩組治療后足背動脈內(nèi)徑及血流速度比較（x±s）Table 2　Comparison of the internal diameter and blood flow velocity of the dorsalis pedis artery between the two groups after treatment(x±s)

表3　兩組臨床療效比較[n（%）]Table 3　Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

下肢動脈介入治療作為臨床常用的介入治療方案，在臨床各科室均獲得了較為廣泛的應(yīng)用和認可，但在糖尿病足的治療中卻較為少見，其主要原因在于傳統(tǒng)觀點認為糖尿病患者下肢的血管病變位置多發(fā)生在股-腘動脈以下且多為彌漫性病變，使得介入治療的難度增加[9-10]。但我們在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者下肢血管病變的主要變化并不是血管壁發(fā)生明顯鈣化，卻主要是血管狹窄或繼發(fā)性血栓[11]，這為介入治療的可行性提供了保障。因此我們在研究中期望借助介入治療來幫助糖尿病患者打通直通足弓的血管通路來提高血管通暢率以及保障患肢的正常血液循環(huán)。結(jié)果本研究表1證實了觀察組治療后左、右側(cè)ABI、TcPO2指標(biāo)均較治療前明顯改善，且治療后均明顯優(yōu)于對照組；由此可見借助介入治療能有效改善糖尿病足患者的下肢血氧供應(yīng)。而表2結(jié)果中觀察組治療后左、右足背動脈內(nèi)徑及血流速度均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；這說明通過介入治療能夠使得糖尿病足患者的下肢血管通暢率得以提升。朱蔚東[12]等在對120例糖尿病足患者進行隨機分組后，其中60例介入治療組給予介入治療加用前列地爾注射液，而對照組給予常規(guī)治療；結(jié)果顯示介入治療組的治療有效率較對照組的73.3%上升到91.7%，同時介入治療組的足部血流改善程度、足背動脈內(nèi)徑以及足背動脈血流速度等均優(yōu)于對照組。而本研究表3結(jié)果顯示觀察組臨床顯效率、總有效率分別為70.00%、96.67%，均明顯高于對照組的40.00%、73.33%。由此可見介入治療對糖尿病足的治療效果值得肯定。

綜上所述，對符合相關(guān)臨床指征的糖尿病足患者實施介入治療，不僅能顯著改善的血流參數(shù)指標(biāo)，而且臨床療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。