洪雷，楊普查，劉耿科

（深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東　深圳　518116）

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國高血壓病患者數(shù)量已愈數(shù)億，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。在現(xiàn)代社會中，生存壓力的加大、交感神經(jīng)過度激活可以引起包括高血壓在內(nèi)的多種系統(tǒng)疾病發(fā)生，并且是高血壓病年輕化的重要原因[1-3]。β受體阻滯劑具有的獨(dú)特的交感張力拮抗作用，理論上更加適合該類患者。但近年來公布的多種指南中將β受體阻滯劑排除在一線降壓藥物之外[4-5]。故我們篩選出合并職業(yè)緊張的高血壓患者，比較美托洛爾和屬于一線降壓藥物的氯沙坦對該類患者的降壓效果，以觀察美托洛爾是否具有優(yōu)勢。

1　資料與方法

1.1臨床資料入選標(biāo)準(zhǔn)為2015年1月～2017年6月就診本院的初診高血壓患者，共120例，按WHO診斷為原發(fā)性高血壓，分級1級；年齡20～50歲，性別不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：確診為繼發(fā)性高血壓及家族性性高血壓；有使用β受體阻滯劑及ARB禁忌證患者；嚴(yán)重的肝腎功能、心肺功能不全，腫瘤，風(fēng)濕性疾病、甲亢患者；明顯的未控制的感染，近期嚴(yán)重外傷；妊娠期及哺乳期女性；無法配合隨診者。

1.2方法

1.2.1職業(yè)緊張程度評價(jià)利用OSI-R來評價(jià)高血壓患者的職業(yè)緊張的水平。該量表包括職業(yè)任務(wù)（ORQ）、個(gè)人緊張反應(yīng)（PSQ）和個(gè)人應(yīng)變能力（PRQ）3個(gè)分量表[6]。其中職業(yè)緊張的衡量由ORQ問卷進(jìn)行，其包含60個(gè)問題，每個(gè)問題有5個(gè)等級選項(xiàng)，得分范圍為“1～5”，ORQ得分越高，說明職業(yè)緊張因素水平越高。所有患者在2～3 d內(nèi)的隨訪中，再次進(jìn)行ORQ問卷評分，兩次評分進(jìn)行重復(fù)信度分析，得出α=0.998，提示問卷答案合理。選取120例患者入組，將兩次ORQ得分平均值按三分位法進(jìn)行分類[7]，評價(jià)第一個(gè)三分位數(shù)（得分為142.68）以下得分者為低職業(yè)緊張組，共40例，第二個(gè)三分位數(shù)（得分為163.23）以上得分者為高職業(yè)緊張組，共40例，中間組得分者40例不納入本項(xiàng)研究，在后續(xù)研究隨訪中，5例高職業(yè)緊張組患者因個(gè)人原因退出研究，最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)人數(shù)為低職業(yè)緊張組40例，高職業(yè)緊張組35例。

1.2.2分組干預(yù)及指標(biāo)檢測所有患者在干預(yù)前，于上午9點(diǎn)抽取靜脈血，統(tǒng)一采用ELISA法（美國R&D公司）檢測血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平，檢測患者動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖，了解患者晝夜平均血壓、晝夜平均心率、心率變異性。并且所有患者均堅(jiān)持治療性的生活方式。并結(jié)合OSI-R結(jié)果，分組為：A1組（20例），為低職業(yè)緊張性的高血壓患者服用氯沙坦50 mg/d；A2組（20例），為低職業(yè)緊張性的高血壓患者服用美托洛爾47.5 mg/d；B1組（18例），為高職業(yè)緊張性的高血壓患者服用氯沙坦50 mg/d；B2組（17例），為高職業(yè)緊張性的高血壓患者服用美托洛爾47.5 mg/d。治療4周后復(fù)查所有患者血清腎上腺素、去甲腎上腺素，及動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖，評估各組患者治療效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組患者治療前后血壓的變化情況治療前各組患者的白晝和夜間收縮壓、舒張壓均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)分組干預(yù)后各組患者的白晝血壓均有明顯下降，但各組間血壓降幅無差異。各組患者的夜間血壓在治療后也均有明顯下降，其中B組的夜間舒張壓降幅最大，見表1。

2.2各組患者治療前后動(dòng)態(tài)心電圖SDNN、SDANN、RMSSD、HR的變化在治療前B1、B2組患者心率顯著快于A1、A2組患者，B1、B2組的SDNN、SDANN、RMSSD明顯低于A1、A2組。經(jīng)分組干預(yù)后，各組患者的SDNN、SDANN、RMSSD較前有升高，心率也較前有下降趨勢，但只有使用美托洛爾的A2、B2組的HR降幅有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中B2組HR下降幅度最大，見表2。

2.3各組患者治療前后血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平的變化治療前B1、B2組患者的血清腎上腺素及去甲腎上腺素組均高于A1、A2組。在分組干預(yù)后可見，B1組的血清去甲腎上腺素水平、B2組的血清腎上腺素及去甲腎上腺素水平較治療前有明顯下降，見表3。

3　討論

高血壓是在復(fù)雜的基因背景及環(huán)境因素共同作用下形成的一種疾病，不良生活方式、職業(yè)緊張、神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮及內(nèi)分泌功能異常是其重要原因[8-10]。在我們的研究中觀察到，無論合并高還是低程度的職業(yè)緊張，患者的收縮壓及舒張壓均升高，且未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示除職業(yè)緊張外，有其他眾多原因參與了中青年人高血壓的發(fā)生和發(fā)展。

雖然JNC8中將β受體阻滯劑剔除為一線降壓藥，但隨后很多機(jī)構(gòu)都提出質(zhì)疑，因?yàn)槠浣Y(jié)論主要來源于阿替洛爾，而非美托洛爾等β受體阻滯劑。我們的研究顯示，氯沙坦和美托洛爾均基本可將中青年的1級高血壓控制達(dá)標(biāo)，且降壓效果大致相同，這與Law等的研究結(jié)論大致相同[11]。

表1　各組患者治療前后血壓變化情況（x±s）Table 1　Comparison of blood pressures before and after treatment in groups(x±s)

表2　治療前后各組SDNN、SDANN、RMSSD變化情況（x±s）Table 2　Comparison of SDNN、SDANN、RMSSD before and after treatment in groups(x±s)

表3　治療前后各組患者血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平的變化（x±s）Table 3　Comparison of epinephrine and norepinephrine levels before and after treatment in groups(x±s)

除血壓達(dá)標(biāo)外，高血壓患者的心率達(dá)標(biāo)也是重要方面。研究發(fā)現(xiàn)高血壓心率增快是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)成為共識[12]，故我們觀察了這些患者的動(dòng)態(tài)心電圖情況。

SDNN為評估自主神經(jīng)系統(tǒng)對心率的整體作用，SDANN反映心率變異性中的慢變化成分，并較少受到編輯誤差的干擾。RMSSD反映迷走神經(jīng)張力的變化，且具有很好的重復(fù)性和穩(wěn)定性[13]。我們比較各組患者治療前后SDNN、SDANN、RMSSD、HR的變化可知，雖然兩組患者相比在血壓方面無明顯差別，但高職業(yè)緊張組患者心率明顯偏快,且SDNN、SDANN、RMSSD明顯下降。這種變化符合職業(yè)緊張引起的交感神經(jīng)張力升高、迷走神經(jīng)張力受抑制的改變。予美托洛爾后高職業(yè)緊張組患者心率下降最為明顯，這也符合美托洛爾拮抗交感神經(jīng)張力，改善迷走神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用。雖然氯沙坦屬于血管緊張素受體拮抗劑，對交感神經(jīng)系統(tǒng)有間接的影響，但職業(yè)緊張性高血壓患者在使用氯沙坦控制住血壓后，并非見到心率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減慢，提示血管緊張素受體拮抗劑并非直接作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)。

已有研究表明，緊張、焦慮等狀態(tài)可以顯著升高血清腎上腺素和去甲腎上腺素水平，并且為促使高血壓形成的重要原因之一[14-15]。從我們的檢測結(jié)果中可知，高職業(yè)緊張組患者的血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平的確高于低職業(yè)緊張性組，提示兩者高血壓的發(fā)生機(jī)制存在一定的差異。雖然美托洛爾可以影響交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，但從A1、A2組患者治療前后的兒茶酚胺水平無顯著差別來看，推測美托洛爾對正?；颊叩挠绊懹邢蕖Ｎ覀冞€觀察到氯沙坦也可降低患者的去甲腎上腺素水平。提示對于已有血清兒茶酚胺水平升高的患者而言，β受體阻滯劑和血管緊張素受體阻滯劑均有一定的抑制效應(yīng)，其中又以β受體阻滯劑的作用更強(qiáng)。

故我們的研究得出，對于中青年的1級高血壓患者而言，無論職業(yè)緊張程度如何，使用氯沙坦50 mg/d和美托洛爾47.5 mg/d有類似的降壓效果，但對高職業(yè)緊張性高血壓患者而言，美托洛爾可以更好的控制心率，降低血清兒茶酚胺水平。故對中青年合并職業(yè)緊張性的1級高血壓患者美托洛爾仍可考慮為一線用藥。